NASH… Derrière ces quatre lettres se cache peut-être la future grande cause – hors alcool – de transplantation hépatique. Car si les hépatites virales devraient céder du terrain, la stéato-hépatite non alcoolique (NASH) semble, en revanche, augmenter, comme l’a souligné le Dr Rodolphe Anty (hépatologue, praticien hospitalier au CHU de Nice) au cours des Journées Francophones d’Hépato-gastro-entérologie (JFHOD, Paris, 19 au 19 mars 2015).
La NASH (acronyme du terme anglais « Non Alcoholic Steato-Hepatitis ») est une pathologie grave qui peut évoluer vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. C’est l’une des deux composantes des maladies du foie « gras » non alcoolique, l’autre étant la stéatose pure. Celle-ci est associée au risque de complications cardiovasculaires, mais n’évolue pas vers la cirrhose. En revanche, la NASH, qui se caractérise par des signes histologiques de stéatose et d’inflammation, est susceptible d’évoluer vers la fibrose, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.
Le poids de l’obésité
Dans les deux cas, la stéatose survient le plus souvent chez des patients en surpoids (35 % de la population française) ou obèses (15 %) avec insulino-résistance et syndrome métabolique. Pour le Dr Rodolphe Anty, le diagnostic de stéatose hépatique par un simple bilan hépatique et une échographie du foie (hyper-échogénicité témoignant d’un « foie gras ») est relativement aisé et devrait systématiquement être recherché chez un patient atteint de syndrome métabolique, a fortiori s’il est obèse et diabétique.
À l’inverse, devant une perturbation inexpliquée du bilan hépatique (élévation des ASAT et ALAT d’une fois et demie à deux fois la normale et/ou des gammas GT) ou la découverte fortuite d’une stéatose hépatique à l’échographie, le diagnostic de NASH devrait être évoqué. En cas de stéatose ou de NASH, l’association d’une pathologie extra-hépatique (syndrome d’apnée du sommeil chez l’homme, syndrome des ovaires polykystiques chez la femme, ostéoporose, hypothyroïdie) est à rechercher.
Seule la ponction biopsie du foie (PBH) permettra de faire la différence entre stéatose pure et NASH et d’évaluer la sévérité de la fibrose. La sélection des patients candidats à la PBH peut être pratiquée par l’élastométrie hépatique ou Fibroscan°, d’utilisation simple et qui permet d’éliminer une cirrhose dans 70 % des cas. Des marqueurs sériques non invasifs sont peu utilisés en pratique courante (prix élevé, non remboursés).
Les mesures hygiéno-diététiques au premier plan
En cas de stéatose pure à la PBH, sans cirrhose, des mesures hygiéno-diététiques aideront à diminuer le risque cardiovasculaire. En revanche, en cas de fibrose, dont la sévérité sera évaluée histologiquement par les différents scores en usage (score de Kleiner, score SAF), un traitement médicamenteux s’impose. Malheureusement, les options pharmacologiques disponibles aujourd’hui sont limitées (voir encadré). Et comme le souligne le Dr Anty, les « vieilles recettes » sont toujours au goût du jour.
Devant un patient obèse, l’objectif à atteindre est une perte de 8 à 10 % du poids initial par des mesures hygiéno-diététiques adaptées (toujours associées à l’activité physique, qui, même si elle n’entraîne pas à elle seule une perte de poids, améliore la stéatose et le bilan hépatique).
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