Les kératoses actiniques (KA) présentent un risque de transformation maligne et témoignent surtout d’un terrain prédisposant à la survenue de carcinomes épidermoïdes (CE) cutanés. Elles se manifestent comme de petites lésions plus ou moins pigmentées, légèrement surélevées parfois plus facilement détectables par le toucher. Elles siègent sur les zones exposées au soleil et leur incidence a pratiquement été multipliée par dix en 20 ans. Pour Eggert Stockfleth (Berlin), « la KA doit être considérée comme un CE in situ. Ces deux entités appartiennent à un continuum d’anomalies histopathologiques et cliniques dont la frontière est floue.
Comme, de plus, il est difficile de prévoir quelle lésion est susceptible de cancérisation, cela doit nous inciter à traiter toutes les KA ». Mais appliquer une telle mesure thérapeutique de manière systématique est loin de faire l’unanimité. « Si, en effet, on peut considérer les KA comme des formes in situ de carcinome, nous traitons?des patients, pas des histologies, rétorque Vigfus Sigurdsson (Utrecht) et il faut tenir compte de la différence de potentialités évolutives des kératoses actiniques et des CE invasifs ».
Un marqueur de risque de cancer cutané
En effet, les KA peuvent régresser spontanément, persister sans transformation maligne ou progresser vers un CE. Mais les pourcentages sont extrêmement variables dans la littérature : le taux annuel de transformation maligne se situe entre 0 % et 0,075 % par lésion et par an, celui de récidive entre 15 et 53 %, de régression entre 15 % et 63 %. Mais 84 à 100 % des CE invasifs ont des antécédents de KA, sur le même ou un autre territoire, ce qui en fait réellement un marqueur de cancer cutané. Si les mécanismes de transformation restent mal connus, on sait cependant que le nombre de lésions kératiniques intervient dans le risque de transformation maligne puisque le risque relatif de CE passe de 1,7 entre 1 et 5 lésions de KA à 11 au-delà de 20. Il est aussi plus élevé en cas d'antécédents de cancers cutanés, chez les transplantés et tous les patients sous traitement immunosuppresseurs au long cours, les personnes de phénotype clair ou traités par photothérapie.
Traiter à la française
Le traitement des KA n'évite pas sa récidive et n'a pas démontré qu’il réduisait le risque de CE. « La décision de traiter repose sur les caractéristiques cliniques de la KA, le nombre de lésions, l’âge du patient, ses antécédents, sa demande », explique le Pr Sigurdsson, les paramètres cliniques étant évalués selon les critères IDRBEU (Induration ou Inflammation, Diamètre supérieur à 1 cm, évolution Rapide, saignements (Bleeding), Érythème, Ulcération). Les lésions suspectes seront enlevées par chirurgie pour une analyse histologique complète.
Pour les autres, le dermatologue propose de suivre l’algorithme thérapeutique proposé par des dermatologues français, plus adapté à la pratique courante que les recommandations internationales. Les lésions isolées relèvent plutôt de la cryothérapie, du laser, ou de l’électrocoagulation, les lésions multiples sur de larges zones bénéficiant plutôt des applications de topiques ou de la photothérapie dynamique.
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