Quid de la maladie résiduelle dans l’évaluation de la réponse thérapeutique en première ligne et en cas de rechute ?

Face à la puissance des associations thérapeutiques, les cliniciens ont besoin d’avoir de nouveaux outils plus sensibles pour évaluer la qualité de la réponse, la rémission complète biochimique ne suffit plus. La maladie résiduelle (MRD) se substituera-t-elle à la réponse complète comme critère pour évaluer la qualité de la réponse thérapeutique et comme marqueur pronostic pour prédire la survie des patients ? La maladie résiduelle dans la moelle osseuse est essentiellement évaluée pour l’instant dans le cadre d’essais cliniques, elle n’est donc pas encore accessible en pratique clinique. Une première méta-analyse¹ s’est intéressée à des patients atteints de myélome multiple nouvellement diagnostiqués. Les premiers résultats montrent que les patients ayant obtenu une MRD négative après la première ligne thérapeutique présentent une meilleure survie sans progression que les patients à MRD positive, avec un hazard ratio (HR) de 0,35 (IC95% : 0,27-0,46, p < 0,001). Concernant les données de survie globale (SG), les auteurs soulignent que les patients ayant obtenu une MRD négative après les traitements présentent une augmentation de la durée de SG avec un HR de 0,48 (IC95 % : 0,33-0,70, p < 0,001). Une seconde méta-analyse² corrobore ce constat en première ligne: le risque de décès était diminué de 43 % en cas de MRD négative et de 53 % en cas de rémission complète avec une MRD négative. La MRD deviendrait un surrogate marqueur de la survie globale. L’intérêt de la MRD s’est vérifié également chez les patients en rechute dans les études CASTOR et POLLUX.

Différentes techniques à comparer

Plusieurs techniques permettent de la mesurer, la cytométrie en flux ou CMF (caractérisation phénotypique des cellules) et le NGS (Next Generation Sequencing) ou séquençage à haut débit, avec des seuils de détectabilité allant jusqu’à 10-5 et 10-6, respectivement ; le NGS étant une technique plus sensible mais peu répandue. L’imagerie fonctionnelle ou TEP-scan semble également intéressante pour évaluer la MRD. Il faut comparer ces différentes techniques, c’est un des objectifs de l’étude CASSIOPEE dirigée par l’IFM.

La stratégie de traitement sera-t-elle à l’avenir stratifiée non seulement selon les critères pronostiques initiaux mais aussi selon la profondeur de la MRD obtenue après les premiers traitements ? Les critères initiaux de mauvais pronostic mais aussi une MRD positive en fin d’induction et en pré-autogreffe pourront-ils poser l’indication d’une réinduction, d’une double autogreffe ou encore d’un traitement d’entretien ? Il est encore trop tôt pour le dire mais les experts dont l’IFM s’interrogent à ce propos ; ils préciseront sans aucun doute les critères d’évaluation de la MRD et l’impact de celle-ci sur les attitudes thérapeutiques en pratique clinique.

1. Nikhil C. Munshi et al. Association of Minimal Residual Disease With Superior Survival Outcomes in Patients With Multiple Myeloma. JAMA Oncol. 2017 ;3 (1) : 28-35.
2. Landgren O., Devlin S., Boulad M. Role of MRD status in relation to clinical outcomes in newly diagnosed multiple myeloma patients: a meta-analysis. Bone Marrow Transplant. 2016;51:1565-1568.