Pour plus de 80 % des Français, permettre, par une décroissance thérapeutique, de diminuer les effets indésirables de la prise en charge du cancer du sein, tout en en conservant l’efficacité, constituerait un progrès important. C’est ce que suggère une enquête d’opinion commandée par l’Institut Curie à l’occasion du lancement de la campagne annuelle de sensibilisation au dépistage du cancer du sein Octobre rose. Mais, si la majeure partie des sondés semble favorable à la désescalade, cette démarche ne concerne encore qu’une minorité de patientes.
De fait, comme le rappelle le Dr Paul Cottu, chef adjoint du département d’oncologie médicale de l’Institut Curie (Paris), des allègements de prise en charge ne sont globalement envisageables que dans une faible part de cancers du sein, localisés, de bon pronostic. « Pour les cancers de mauvais pronostic, la tendance est plutôt à l’escalade », résume l’oncologue.
Pour les autres, des efforts ont été réalisés ces dernières années en matière de réduction des standards thérapeutiques. Et ce, surtout dans le domaine des traitements locaux, au premier rang desquels la chirurgie. En effet, les approches conservatrices sont devenues une routine pour 60 à 80 % des patientes, se félicite le Dr Cottu. « De plus, la quasi-totalité des patientes atteintes de cancer du sein n’auront plus de curage ganglionnaire dans les années à venir », anticipe-t-il.
La radiothérapie – qui permet d’éviter plus de 50 % des rechutes – n’est pas en reste. La tendance est à l’hypofractionnement, avec une réduction du nombre total de séances.
De plus, sont à l’étude des irradiations partielles, réalisées en dose unique pendant la chirurgie d’ablation de la tumeur précisément sur la zone opérée. À plus long terme, certaines femmes pourraient même se voir totalement dispensées de radiothérapie.
C’est du moins l’espoir suscité par l’essai Romance, qui vise à confirmer qu’en cas de carcinome canalaire in situ (de très bon pronostic), une chirurgie bien faite permettrait d’éviter la radiothérapie sans augmenter le risque de récidive à 10 ans.
Signatures génomiques
L’exercice semble plus difficile pour les traitements médicaux. Concernant l’hormonothérapie (proposée à 70-80 % des femmes pour une durée de 5 ans), la question est « ouverte mais pas tranchée », résume le Dr Cottu. Les modalités et les critères d’éligibilité pour une éventuelle désescalade restent à établir et, pour le moment, « dans la plupart des situations, on envisage plutôt de prolonger le traitement ».
Pour la chimiothérapie, si « on sait depuis longtemps qu’à peu près la moitié des patientes n’ont pas besoin de chimiothérapie », on estime désormais que 10 à 15 % de patientes supplémentaires pourraient être concernées. Mais la difficulté est d’identifier ces femmes.
Pour ce faire, les espoirs semblent principalement tournés vers les signatures génomiques. Basés sur la recherche d’un panel de 20 à 50 marqueurs dans le génome de la tumeur, ces tests permettent de chiffrer le risque de récidive à 10 ans et ainsi d’identifier les malades chez qui on pourrait s’affranchir de chimiothérapie sans perte de chance. Cependant, en France, ces investigations ne sont pas prises en charge en routine par la Sécurité sociale – la Haute Autorité de santé ayant rendu en 2019 un avis défavorable. « Une hérésie scientifique et sociale » que dénoncent de nombreux oncologues, à l’instar du Dr Cottu.
En attendant, de nouvelles technologies pourraient améliorer la caractérisation pronostique et aider à identifier les patientes pour lesquelles une désescalade ne compromettrait pas le pronostic. À ce titre, Anne Vincent-Salomon, chef du service de pathologie de l’Institut Curie, évoque des solutions d’intelligence artificielle permettant d’« augmenter » la reproductibilité des résultats d’anatomopathologie. Dans le même esprit, d’après Irène Buvat, directrice du laboratoire d’imagerie translationnelle en oncologie de l’Institut Curie, de nouveaux traceurs permettraient, en imagerie, de mieux estimer le risque d’envahissement ganglionnaire ou métastatique de chaque cancer, par exemple en révélant les protéines activatrices de fibroblastes (FAP), associées à un risque élevé.
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