La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie aux implications multiples, encore sous-diagnostiquée, qui nécessite une prise en charge multifactorielle.
Afin d’aider les généralistes dans le repérage précoce et la prévention des complications de la BPCO, l’équipe éditoriale d’ebmfrance.net a adapté les recommandations de la HAS au travers de trois guides dédiés (diagnostic et bilan initial, prise en charge, exacerbation).
Pour le repérage clinique de la BPCO, y penser devant tout patient de plus de 40 ans présentant au moins un facteur de risque (tabac, exposition environnementale ou professionnelle à des toxiques) et/ou un symptôme chronique (toux, expectoration ou dyspnée).
Le diagnostic repose ensuite sur la spirométrie, réalisable au cabinet : elle doit mettre en évidence un trouble ventilatoire obstructif (TVO) non réversible après bronchodilatateur. Elle permet de déterminer le « stade » de l’obstruction bronchique en donnant la valeur du VEMS.
Le bilan initial comporte l’évaluation clinique de la sévérité : statut tabagique, dyspnée selon l’échelle mMRC, saturation à l’oxymètre de pouls, nombre d’exacerbations par an, état nutritionnel, sans oublier l’impact sur la qualité de vie : un lien vers un questionnaire d’autoévaluation par le patient (questionnaire CAT) est disponible directement dans le guide.
Également à prévoir dans le bilan de la sévérité : la recherche des comorbidités (maladies cardiovasculaires, cancer, affections psychiatriques, troubles du sommeil, diabète, reflux gastro-œsophagien qui est facteur de risque d’exacerbation…). Les examens complémentaires nécessaires à cette évaluation sont listés de manière exhaustive dans le guide.
Le sevrage tabagique est le principal traitement susceptible de ralentir la progression de la maladie. Les vaccinations antigrippale et antipneumococcique sont également indispensables pour prévenir les exacerbations. En cas de dénutrition (IMC < 21 chez le patient BPCO), le recours aux compléments nutritionnels oraux doit être envisagé d’emblée.
La kinésithérapie (notamment respiratoire) et l’activité physique, avec si besoin prescription d’une APA (activité physique adaptée) améliorent la dyspnée, la tolérance à l’exercice et la qualité de vie. C’est également le cas de la réadaptation respiratoire, qui améliore aussi le nombre de ré-hospitalisations pour exacerbation. Elle est mise en œuvre dans des structures dédiées dont les coordonnées sont accessibles directement depuis le guide.
La mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique est souhaitable afin d’apprendre au patient l’auto-gestion de sa maladie chronique : le guide présente la liste des compétences à acquérir, le plan d’action en cas d’exacerbation préparé à l’avance, des vidéos de démonstration des dispositifs inhalés… Les mesures d’accompagnement psycho-social sont également citées : évaluation de l’autonomie, déclaration ALD 14 si VEMS < 50%, maladie professionnelle…
Enfin, la stratégie et l’escalade thérapeutique sont explicitées, sachant que les bronchodilatateurs peuvent améliorer les symptômes, et que l’on ne prescrit jamais de corticostéroïdes inhalés seuls. Le maniement du dispositif d'inhalation doit être expliqué au patient puis vérifié́ à chaque occasion.
Le suivi comporte en règle générale une consultation chez le généraliste 1 à 3 mois après chaque changement thérapeutique, et entre 1 fois par an et 1 fois par mois selon le stade de la BPCO, ainsi qu’une spirométrie par an, à l’état stable.
L’exacerbation se définit par une aggravation des symptômes respiratoires (toux, volume et/ou purulence de l’expectoration, dyspnée) au-delà des variations quotidiennes, conduisant à une modification thérapeutique (pendant une durée ≥ 24 heures pour une seule augmentation des bronchodilatateurs).
La présence d’un seul des critères suivants impose l’hospitalisation :
- Age > 85 ans
- Dyspnée mMRC 4-5 à l’état basal
- Respiration paradoxale ou muscles accessoires
- Trouble de la conscience
- Contexte particulier (comorbidité, situation sociale).
En l’absence de critère d’hospitalisation, la prise en charge se fait en ville avec principalement une majoration de la posologie (dose et/ou fréquence) des bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA) jusqu’à amélioration des symptômes, et de la kinésithérapie respiratoire en cas d‘encombrement.
Une antibiothérapie peut être envisagée uniquement en cas de modification de l’expectoration (couleur, ou volume, ou épaisseur), pendant 5 jours : l’arbre décisionnel exposé dans le guide précise le choix de la molécule.
En l’absence d’amélioration sous traitement optimal, une corticothérapie systémique (30-40mg de prednisolone pendant 5 jours) peut être mise en place, mais sans consensus sur ce point dans la littérature (accord d’expert (AE), Société de Pneumologie de Langue Française).
Au décours de l’épisode, une surveillance en ville à 24-72h et/ou dans la semaine suivant la sortie d’hospitalisation, doit être assurée. Le traitement de fond doit être réévalué, l’éducation thérapeutique du patient renforcée, et une réadaptation respiratoire dite « précoce » mise en oeuvre dans les 2 à 4 semaines après la sortie.
Ebmfrance.net met également à disposition d’autres guides issus de la HAS utiles dans la prise en charge de la BPCO dont un guide sur le « Sevrage tabagique : stratégies thérapeutiques » et un autre dédié à l’évaluation de la dénutrition.
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