LA DIRECTION de l’assurance-maladie a arrêté son plan national de gestion du risque 2011. Il détermine les actions à mener (en conformité avec les lois de financement de la Sécu, les conventions d’objectifs et de gestion État/Sécu et le nouveau contrat d’objectifs État/UNCAM prévu dans la loi Bachelot et à décliner en région avec les ARS). Les axes retenus sont précisés dans un document de 14 pages qui a été remis aux partenaires sociaux fin février et que « le Quotidien » s’est procuré.
• Maîtrise médicalisée en ville : 551 millions d’euros d’économies, poste par poste
La loi de financement de la Sécu 2011 avait programmé une économie… d’un demi-milliard d’euros au titre de la maîtrise médicalisée. Le plan de gestion du risque précise les objectifs, poste par poste (tableau ci-contre), qui devraient être repris dans la future convention médicale.
Premier volet : la reconduction d’actions mises en œuvre ces dernières années. Elles concernent les antiagrégants plaquettaires (bon usage), les antibiotiques, les statines, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les antihypertenseurs, les indemnités journalières (les médecins seront invités à utiliser les fiches repères validées par la HAS avec des durées indicatives en fonction de l’état des patients), les frais de transports, les ALD (bizone) et les actes de masso-kinésthérapie (des mémos HAS prévoient le nombre de sances requises et le seuil au-delà duquel il convient de faire une demande d’autorisation préalable). Deuxième volet : les nouvelles « actions d’accompagnement ». Elles portent notamment sur les médicaments visés par le règlement arbitral de mai 2010 : antalgiques (en particulier les modalités de substitution du dextropropoxyphène chez les patients traités pour douleurs chroniques) ; antidépresseurs (bonnes pratiques dans le traitement d’un épisode dépressif caractérisé) ; anti-diabétiques ; traitements de l’ostéoporose ; EPO ; anti-TNF Alpha (diminution des « traitements non justifiés, dangereux et coûteux ») ; radiologie (fiches HAS de bon usage sur les radios du crâne, de l’abdomen et du thorax) ; enfin la liste des produits et prestations (avec deux items prioritaires : les bandelettes d’autosurveillance glycémique et le traitement par pression positive continue – PCC).
• Efficience de l’offre de soins en établissement
Quatre axes sont identifiés. Le premier concerne la poursuite de la maîtrise médicalisée dans les établissements (prescriptions hospitalières exécutées en ville pour les produits de santé et les transports) et en EHPAD (diffusion des recommandations de bonne pratique). Deuxième thème : la poursuite du programme de mise sous accord préalable (MSAP) en chirurgie ambulatoire et en hors ambulatoire (sont concernés les activités de chirurgie bariatrique et plastique, les hospitalisations de jour pour le diabète…). Troisième priorité : les mises sous accord préalable pour les prestations d’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation (SSR) pour les patients justifiant de soins de masso-kinésithérapie. Enfin, l’UNCAM veut développer une action sur l’insuffisance rénale chronique.
• Les ARS aux manettes : transports, PDS, liste en sus…
Le plan de l’UNCAM rappelle les dix programmes prioritaires de gestion du risque des ARS pour 2010/2011 puisque ces actions mobilisent aussi l’assurance-maladie.
Ils concernent la contractualisation avec les hôpitaux sur les prescriptions de transports, les prescriptions hospitalières de médicaments délivrés en ville, l’imagerie médicale, la chirurgie ambulatoire, l’efficience de l’organisation et des prescriptions des EHPAD (deux programmes), les soins de suite et de réadaptation, l’organisation de la PDS ambulatoire et hospitalière, les médicaments et dispositifs médicaux de la liste en sus et la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique.
• Prévention : cinq actions clés
L’UNCAM mettra l’accent sur la prévention bucco-dentaire, le dépistage organisé des cancers (sein, colorectal), les vaccinations, la prise en charge de l’obésité et l’éducation thérapeutique (diabète, pathologies cardiovasculaires).
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