Négos conventionnelles : tour de chauffe sur les soins non programmés, le DG de la CNAM promet d'« investir »

Il y avait un parfum de rentrée pour les syndicats représentatifs de médecins libéraux. Jeudi 17 septembre, la CSMF, MG France, le SML, la FMF et Le BLOC ont retrouvé le chemin de la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) pour la séance inaugurale d’un nouveau cycle de négociations, censé aboutir d'ici à la fin de l'année.

Le nouveau DG de la CNAM, Thomas Fatome, a été chargé par Olivier Véran de négocier avec la profession un avenant conventionnel (n°9) qui n'a rien de technique. Au menu :  modalités de financement et de participation des médecins libéraux aux soins non programmés, développement de la télésanté, essor du numérique en santé et mesures tarifaires ciblées (spécialités cliniques, visites). « On ne prend pas la direction de l'augmentation de la valeur du C », a prévenu Olivier Véran dans nos colonnes. 

Urgences et médecine de ville

Les discussions du jour se sont concentrées sur les soins non programmés régulés dans le cadre du futur service d'accès aux soins (SAS), plateforme qui permettra à chaque Français d'obtenir un rendez-vous médical si besoin. 

Reprenant ses habitudes, la CNAM a ouvert les discussions en partageant un état des lieux : 251 millions de consultations de médecine générale relèveraient chaque année des soins non programmés (dont 5,6 millions via la permanence des soins), soit entre 25 et 40 % des consultations. Mais surtout, 43 % des passages aux urgences relèveraient d'une prise en charge en ville – dont 29 % par un généraliste sans plateau technique. Par ailleurs, 75 % des passages aux urgences ont lieu entre 8 heures et 20 heures en semaine. Au total, le nombre de passages aux urgences a doublé en vingt ans, passant de 10 à 21 millions de recours.

L'enjeu sera de définir les mécanismes financiers permettant de valoriser l'engagement des médecins libéraux dans la régulation des appels, la prise en charge de ces soins non programmés et, le cas échéant, une aide à l'acquisition des outils nécessaires.

Articulation

Il ne s'agit pas d'inventer un schéma ex nihilo. Le dispositif sera complémentaire de la permanence des soins ambulatoires (PDS-A) et devra s'articuler avec les communautés de professionnels sur les territoires (CPTS) – dont l'une des missions est de favoriser l'accès aux soins. Olivier Véran a déjà réclamé la valorisation du « service effectivement rendu aux usagers » et évoqué un « financement au résultat ».  

Plusieurs principes sont fixés : la régulation libérale devra être assurée par les généralistes libéraux sur la base du volontariat, avec la nécessité d'une formation préalable et d'une identification claire des praticiens intervenants (à l'instar des tableaux de garde). Sur l'effection, il s'agira aussi de définir un plafond d'activité de soins non programmés et les outils nécessaires (agendas partagés et prises de rendez-vous en ligne).

Les modalités de participation, sans doute différentes selon les territoires, l'engagement des spécialistes, la gestion des astreintes, l'évaluation du service rendu et surtout les mécanismes de financement seront les points durs. 

Vigilance

Cette séance d'ouverture a laissé entrevoir les premières difficultés. Alors que le document de travail mentionne un numéro d'appel unique (avec possibilité de maintien d'autres numéros locaux), les syndicats rappellent leur revendication commune du 116 117 en tant que numéro de régulation libérale. « Pas question d'être des supplétifs du SAMU », prévient le Dr Jacques Battistoni, président de MG France.

Du côté des honoraires, la CSMF souhaite un forfait d’astreinte et un acte régulé. « Aujourd’hui les points de vue sont éloignés. La valorisation des actes régulés n’est pas celle de Thomas Fatome », déclare le Dr Jean-Paul Ortiz, patron de la CSMF.

Plus largement, les syndicats ont regretté l'absence de cadrage sur le budget alloué aux négociations. « L'hôpital a eu 8 milliards ! Si nous en avons 1 ou 2 pour la médecine de ville, ce serait bien », lance le Dr Philippe Vermesch. « Cette négociation échouera si les moyens financiers mobilisés ne sont pas à la hauteur des attentes de la médecine générale, que la crise Covid a mis en première ligne, cristallisant un mécontentement croissant », alerte MG France. 

« Je mesure les attentes, a assuré Thomas Fatome. L’assurance-maladie va investir sur l’exercice coordonné, les visites auprès des personnes âgées, l'accompagenement de certaines spécialités cliniques et les soins non programmés. » Prochaine séance de travail le 30 septembre sur la télémédecine et le numérique.