Quand la nouvelle nomenclature échaude les libéraux

Si elle est indispensable, l'inscription de nouveaux actes et consultations dans la nomenclature, assortie de changements de tarifs et de règles du jeu, ne fait pas que des heureux. 

La simplification n'est pas toujours au rendez-vous. Les syndicats de praticiens libéraux ont relevé ces dernières semaines divers « couacs » techniques ou difficultés portant notamment sur l'avis ponctuel de consultant (APC, ex C2) et les majorations d'urgence pour le médecin traitant (MTU) ou correspondant (MCU). D'autres déplorent le champ trop restrictif des consultations complexes et très complexes ou le risque accru de contentieux avec les caisses. « C'est un peu le bazar en ce moment, beaucoup de médecins ont du mal à s'y retrouver », avoue un cadre syndical.   

Le nouvel avis ponctuel de consultant (APC, ex C2) à 48 euros depuis octobre (et ses déclinaisons APY pour les psychiatres et APU pour les PU-PH) a connu son lot de bugs, étant rejeté par l'informatique des caisses lorsqu'il est facturé la nuit et les jours fériés. La Fédération des médecins de France (FMF) a alerté le directeur de la CNAM en épinglant une « regrettable erreur ». Des neurologues de second recours amenés à réaliser ces actes de nuit en clinique avaient mobilisé le syndicat sur cette question.

Depuis novembre, les anesthésistes-réanimateurs subissent des dysfonctionnements similaires. Plusieurs d'entre eux ont signalé au Syndicat national des anesthésistes-réanimateurs de France (SNARF) le rejet d'actes APC de nuit (alors que le C2 des anesthésistes pouvait être établi sans restriction). « Les modificateurs de nuit et de jours fériés ne sont pas pris en compte alors que l'on m'avait assuré que les conditions et caractéristiques du C2 seraient conservées », déplore le Dr Christian-Michel Arnaud, président du SNARF, qui espère voir le problème résolu « prochainement ». De source syndicale, la nomenclature (NGAP) n’aurait pas été actualisée pour permettre à l'APC de figurer dans la liste des actes compatibles avec les majorations de dimanche, fériés et nuit.

Interprétation 

Les nouvelles majorations d'urgence instaurées au 1^er janvier 2018 pour encourager la prise en charge sous 48 heures soulèvent d'autres difficultés. Sur le papier le schéma est simple : le médecin traitant peut coter une majoration (MUT) de 5 euros, le praticien correspondant sollicité pouvant facturer de son côté une majoration MCU de 15 euros s'il « réalise une consultation dans les 48 heures suivant l’adressage sans délai par le médecin traitant ». Cette avancée tarifaire semble donc formellement cantonnée aux actes cliniques de second recours (les actes techniques CCAM étant exclus). « Cette interprétation est totalement restrictive et contre-productive par rapport à la pratique », peste la FMF, qui déplore l'« élimination » des radiologues.

Et en matière de cotation, les interdictions de cumul d'actes ajoutent à la confusion.      « Un cardiologue qui reçoit quelqu'un dans les 48 heures sur demande du médecin traitant pourra coter la MCU, mais s'il réalise un geste technique comme une échographie pour s'assurer que tout va bien... il ne pourra plus l'associer à une MCU », déplore le Dr Hamon, chef de file de la FMF.

Des consultations si complexes que personne ne les utilisent

Les nouvelles consultations complexes feraient beaucoup de déçus. Des médecins à exercice particulier (MEP) regrettent de n'y avoir pas droit, faute d'être médecins traitants. « La consultation complexe de suivi de l'obésité pour les enfants de 3 à 12 ans est un premier pas intéressant... mais elle est inapplicable pour moi parce que je ne suis pas médecin traitant des nombreux enfants en situation d'obésité de ma patientèle », confie une médecin nutritionniste.  

Le périmètre de ces consultations complexes n'est-il pas trop restreint ? La CSMF en est convaincue, affirmant que la convention de 2016 – que le syndicat n'a pas signée – a raté son objectif d'instaurer un début de hiérarchisation pertinente des actes cliniques. Le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération, réclame déjà l'extension de ces consultations complexes « aux spécialités oubliées » et à de nouvelles situations... « Pour un diabète de grossesse, j'applique la nouvelle majoration complexe de 16 euros mais pour la mise en place d'un capteur de glycémie, qui me prend 30 minutes, il n'y a rien », expliquait récemment une endocrinologue parisienne.