L’ARTICLE 22 de la proposition de loi Fourcade ne fait que trois lignes mais il pourrait avoir des conséquences majeures sur l’organisation du système de soins français. Voté discrètement en commission des affaires sociales à l’initiative du député UMP Yves Bur (et prochainement débattu en séance lorsque les députés reprendront l’examen du texte à partir du 18 mai), ce paragraphe modifie le code de la mutualité pour autoriser les mutuelles à mieux rembourser les assurés qui consultent un professionnel, un établissement ou un service dans le cadre d’un réseau de soins avec lequel ces mutuelles ont contracté (une forme de bonus/malus à l’image du remboursement favorisant le respect du parcours de soins).
Cet article a des chances d’être adopté définitivement. Il a déjà reçu un avis favorable de la rapporteure UMP du texte, Valérie Boyer. Récemment, Xavier Bertrand s’en est félicité à son tour devant l’Association des journalistes de l’information sociale (AJIS). « Conventionner dans le cadre de réseaux de soins, ça a du sens, a jugé le ministre de la Santé. Et je note que cet article ne rentre pas dans la logique américaine » des HMO (Health maintenance organization, qui sont des réseaux de soins fermés où le patient n’a plus de liberté de choix).
Dissuader le hors-piste.
En réalité, ces réseaux incitatifs existent déjà dans le monde concurrentiel des complémentaires santé. Les assureurs privés et les institutions de prévoyance (qui eux sont autorisés à servir des prestations différenciées) mais aussi certaines mutuelles, comme la MGEN, pratiquent depuis longtemps avec les offreurs de soins (dentistes et opticiens) un conventionnement encadrant les tarifs et améliorant le remboursement en contrepartie de critères de qualité. Mais à la suite d’une requête d’un adhérent qui avait contesté le fait d’être moins bien remboursé après avoir eu recours à un dentiste non conventionné par sa mutuelle, la Cour de cassation a remis en cause le principe même du conventionnement mutualiste (interdisant à une mutuelle de moduler ses prestations selon que l’adhérent consulte, ou non, un praticien dans le réseau).
Cette jurisprudence est problématique pour la Mutualité Française, dès lors que les autres assureurs peuvent se montrer plus offensifs. « C’est une distorsion de concurrence », explique au « Quotidien » le Dr Jean-Martin Cohen Solal, directeur général de la FNMF. Au passage, il épingle les adversaires du conventionnement et de toute forme de régulation par les complémentaire santé. « Les opticiens comme Essilor ont peur qu’on maîtrise les tarifs trop élevés de l’optique », précise-t-il.
Les professionnels de santé sont vigilants. Certains, comme les dentistes, ont mesuré l’intérêt de conclure des accords directs avec les complémentaires dans le cadre de réseaux de soins balisés. Le conventionnement (assorti de remboursement amélioré) permet de solvabiliser l’offre de soins pour les adhérents. La CSMF est plus réservée. « En l’état, ce dispositif est très dangereux car il risque de conduire au conventionnement individuel auquel nous sommes viscéralement hostiles, met en garde le président Michel Chassang. En revanche si on arrive à négocier avec l’UNOCAM (union nationale des complémentaire santé) un modèle de contrat collectif avec adhésion individuelle des professionnels, on peut en discuter. »
La Cour des comptes avait suggéré de légiférer. Les « sages » avaient recommandé, dans le dernier rapport sur les lois de financement de la Sécu, de modifier le code la mutualité, s’agissant des soins dentaires, afin d’autoriser le conventionnement et la différenciation des remboursements par les mutuelles, selon que les professionnels consultés font partie ou non des réseaux « agréés ». L’optique et le dentaire sont concernés au premier chef puisque la prise en charge de l’assurance-maladie est faible dans ces domaines (mais rien n’empêche de constituer des réseaux avec d’autres professionnels). S’il est voté, cet article permettrait en tout cas de légitimer le rôle de régulateur qu’ambitionnent de jouer les mutuelles santé (maîtrise des tarifs, protocoles qualitatifs) dans le cadre du conventionnement de professionnels ou d’établissements.
La discussion n’est pas close. Même si l’objectif affiché de l’article 22 est de stimuler le développement de réseaux de soins « ouverts » (pour les prestataires de soins comme pour les adhérents), certains députés redoutent l’émergence de réseaux fermés portant atteinte à la liberté de choix des patients comme des professionnels. Autre inquiétude : la généralisation de réseaux favorisant des prestations et dispositifs « low cost » (en matière de prothèses dentaires par exemple) négociés avec des entreprises implantées à l’étranger.
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