Après des décennies d'incertitudeet trois études négatives, la preuve du bénéfice à la fermeture percutanée du foramen ovale (FO) associée aux antiplaquettaires est enfin arrivée en prévention secondaire d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, dans une série publiée dans le « New England Journal of Medicine ».
Les trois récentes études de 2017, - Gore REDUCE, CLOSE, RESPECT -, apportent une preuve très attendue de l'efficacité de la procédure. « L'intervention est efficace chez les sujets ayant un AVC sans cause retrouvée hormis un FO perméable. La preuve est faite qu'en traitant la cause on réduit le risque, l'effet est direct », se réjouit le Pr Jean-Louis Mas, neurologue à l'hôpital Sainte-Anne (Paris) et auteur principal de l'étude CLOSE, qui a aujourd'hui le sentiment de boucler la boucle.
Près de 25 % de la population présente un FO, et l'anomalie en elle-même n'augmente pas le risque d'AVC. Il y a 25 ans, son équipe avait découvert l'association entre AVC cryptogénique et FO. « Il y avait deux fois plus de FO chez les sujets avec AVC sans cause retrouvée », détaille-t-il.
Des études performantes et mieux conçues
Par rapport aux trois précédentes (RESPECT, CLOSURE, PC), les trois études randomisées récentes, toutes chez des sujets âgés de 18 à 55-60 ans, ont un suivi médian plus long, RESPECT étant une simple prolongation avec un suivi passant de 2,1 ans initialement à 5,9 ans désormais. Pour expliquer la meilleure performance des dernières études, il y a aussi la sélection des patients, « la nature cryptogénique était affirmée après bilan détaillé », décrit le Pr Mas, mais aussi les critères choisis du FO. De plus, les deux études toutes nouvelles ont choisi de bien dissocier antiplaquettaires et anticoagulants pour la comparaison, l'effet attendu étant différent. « Dans CLOSE qui avait trois bras, il y avait une tendance à la supériorité des anticoagulants sur l'aspirine », indique le Pr Mas.
L'étude CLOSE, la seule académique financée par le ministère de la Santé, est celle qui obtient les meilleurs résultats. « Les critères du FO étaient restreints aux FO à haut risque, c'est-à-dire FO avec shunt large ou associé à un anévrisme de septum interauriculaire », précise le neurologue. Les 14 récidives d'AVC ont été observées dans le groupe aspirine, aucune dans le groupe intervention, « c'est spectaculaire, même si le risque absolu est assez faible du fait de la prévention par aspirine », précise le neurologue.
Une balance bénéfice/risques favorable
Dans CLOSE, le risque d'AVC est ainsi diminué de > 95 %, par rapport à environ 45 % dans l'étude RESPECT et 77 % dans REDUCE. Pour éviter un AVC, l'étude CLOSE montre qu'il faut traiter 20 patients en 5 ans, l'étude Gore REDUCE qu'il faut en traiter 28 en 24 mois, l'étude RESPECT qu'il faut en traiter 42 en 5 ans.
Quant à la tolérance, la balance bénéfice/risques apparaît favorable. Le risque d'effets secondaires graves est comparable entre le groupe intervention et traitement médical dans les trois études. Un risque de fibrillation auriculaire lié à l'intervention ressort néanmoins, assez faible de l'ordre de 4,6 % dans CLOSE et 6,6 % dans Gore REDUCE. « Dans CLOSE, pour les 10 patients concernés, il s'agissait d'un épisode paroxystique unique dans le mois suivant l'intervention, précise le Pr Mas. Tous ces patients ont été suivis par un cardiologue, les traitements ont été rapidement arrêtés car les contrôles étaient bons. Aucune récidive n'est survenue ».
La preuve du bénéfice de l'intervention est faite et les recommandations vont changer. « Les Américains sont en train de les rédiger, indique le Pr Mas. Les recommandations européennes et celles des cardiologues interventionnels vont suivre ». Pour le neurologue parisien, comme pour Allan Ropper, neurologue au Brigham Women Hospital et professeur à la faculté de médecine de Harvard, qui s'exprime dans un éditorial, il est important que l'indication soit posée après concertation d'un neurologue qui affirme le caractère cryptogénique de l'AVC et d'un cardiologue qui vérifie les caractéristiques du FO « pour éviter tout dérapage », souligne le Pr Mas, pour qui les FO perméables à haut risque sont les meilleurs candidats. À l'inverse, pour le neurologue, il semble légitime que l'indication soit élargie aux sujets plus âgés et dans les accidents ischémiques transitoires.
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