LE PARADOXE est simple : 80 % des Français souhaitent vieillir le plus longtemps chez eux. Mais l’aide à domicile est exsangue, en proie à des déficits récurrents depuis 2008. Aux faiblesses structurelles liées aux modalités de tarification, variables selon les territoires et insuffisantes pour le coût de revient des services, s’est ajoutée la crise économique, entraînant une baisse des subventions publiques. Si rien est fait, les pouvoirs politiques ne pourront pas garantir aux citoyens leur libre choix dans la prise en charge.
C’est donc investie de cette mission politique que Bérengère Poletti a auditionné tous les acteurs du secteur, des services d’aide à domicile à l’hospitalisation à domicile (HAD), en passant par les services de soins infirmiers (SSIAD), les fédérations et associations ainsi que les administrations publiques. Ses premières conclusions ont permis d’étayer des mesures adoptées en urgence dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2012. Un fonds d’aide exceptionnelle de 50 millions d’euros, confié à la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), devrait, notamment, maintenir le système sous perfusion dans l’attente d’une refonte plus globale ... qui doit passer par une remise à plat de la tarification, préconise dans son rapport Bérengère Poletti.
La députée propose comme mesure phare la création d’un panier de services, auquel serait associé un « tarif référence » sur tout le territoire. « Il s’agirait de déterminer un socle commun de services rendus aux bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) sur la base de la préoccupation suivante : quel est, une fois au domicile de la personne, le panier moyen type de prestations fournies par les services d’aide et d’accompagnement à domicile auprès des personnes accompagnées ? », explique Mme Poletti dans son rapport. Ensuite, un complément de tarification pourra être versé aux services sous contrat avec les départements pour compenser les difficultés dues à certains types d’aide, en raison de la fragilité de la personne ou de son isolement géographique. Ces augmentations de dotation seraient définies entre les services et le conseil général comme missions de service public et donneraient lieu à la mise en place d’indicateurs d’efficience à respecter. Mais la députée le reconnaît : « les coûts supplémentaires au socle de référence porteraient sur les départements : cela sera plus cher... »
Parallèlement, Bérengère Poletti entend alléger le reste à charge (RAC) des personnes les plus dépendantes, en GIR 1 et 2, voire 3. « La solution serait la création d’un 5e risque », a-t-elle affirmé. Mais en attendant, elle suggère une légère augmentation du ticket modérateur sur le GIR 4, tout en maintenant l’APA. Cet excédent permettrait de financer les heures supplémentaires dont ont besoin les personnes les plus fragiles.
Gouvernance.
Au préalable, des études sur la réalité des besoins des personnes dépendantes à domicile devraient être menées par la CNSA et la Direction générale de la cohésion sociale. Ces institutions définiraient ainsi des outils et référentiels communs pour encadrer les pratiques et en comparer la qualité.
En outre, la députée recommande de rénover la gouvernance de l’aide à domicile qui aujourd’hui, entrave l’efficacité de l’action des professionnels. En cause : le droit d’option. Depuis 2005, les services d’aide ont le choix entre le régime de l’agrément, qui dépend du code du travail, et celui de l’autorisation, relevant du code de l’action sociale et des familles. Or « cette pratique s’avère particulièrement compliquée, à la fois pour les institutions en charge de l’autorisation ou de l’agrément de ces services mais également pour les services et les usagers eux-mêmes », note Bérengère Poletti. Elle propose, a contrario, que l’agrément comme l’autorisation, pour laquelle c’est déjà le cas, soit administré par le ministère des affaires sociales, « avec l’implication des agences régionales de santé ». Enfin, pour compléter cette stratégie d’harmonisation, la télégestion devrait être répandue sur le territoire.
Roselyne Bachelot a promis que « ce ne sera pas un rapport qui restera sur l’étagère ». « Je prends l’engagement de lancer les études sur les référentiels en 2012 et je souhaite voir passer l’agrément qualité du ministère du travail à celui de la cohésion sociale », a-t-elle développé, tout en restant plus floue au sujet de la tarification. Mais à 4 mois de l’échéance présidentielle, quelques doutes sont permis au sujet d’un chantier annoncé, dès 2007, comme une des principales réformes du quinquennat de Nicolas Sarkozy.
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