Augmenter la dose de glucocorticoïdes, une stratégie qui n'a pas fait ses preuves

L'intérêt d'une dose augmentée de glucocorticoïdes a été évalué par deux études, une menée chez des enfants, la seconde chez des adolescents et des adultes.

La première étude, américaine, a évalué l'efficacité et la sécurité de l'augmentation de la dose de glucocorticoïdes inhalés par rapport à la dose du traitement de fond. Pour cela, 254 enfants âgés de 5 à 11 ans ont été suivis. Ils présentaient un asthme persistant léger à modéré et avaient eu au moins une exacerbation traitée par glucocorticoïdes l'année précédente. Tous les enfants ont reçu en traitement de fond une faible dose de glucocorticoïdes inhalés (fluticasone propionate) pendant 48 semaines. Ils ont été répartis en deux groupes de manière randomisée et égale : dès les premiers signes de perte de contrôle de l'asthme, la moitié continuait de recevoir le même traitement sans changement de dose (« faible dose »), alors que les autres recevaient une dose cinq fois plus élevée (« haute dose »), pendant 7 jours.

Au cours de l'étude, 38 enfants du groupe « haute dose » et 30 du groupe « faible dose » ont subi au moins un phénomène d'exacerbation. Le taux d'exacerbations sévères survenues durant ces 7 jours, critère principal de l'étude, était de 0,48 exacerbation par an pour le groupe « haute dose » contre 0,37 pour le groupe « faible dose ». Cette différence n'est pas significative. Les autres critères, comme le taux d'échec du traitement, ne diffèrent pas non plus entre les deux groupes. Multiplier la dose de traitement par cinq n'a donc pas montré de bénéfice. Par ailleurs, les données de sécurité montrent que les enfants « haute dose » étaient confrontés à une exposition totale aux glucocorticoïdes 16 % plus élevée que les autres enfants. De plus, cette augmentation de dose semble associée à une croissance plus faible chez ces enfants. Ces résultats suggèrent que quintupler la dose de glucocorticoïdes ne constitue  pas une stratégie de prévention efficace. Toutefois, cette étude concerne une population bien spécifique.

Quadrupler la dose chez l'adulte

La seconde étude, britannique, a testé l'intérêt de multiplier la dose de glucocorticoïdes inhalés par quatre lorsque le contrôle de l'asthme faiblit. L'étude a inclus 1 922 personnes de 16 ans et plus recevant des glucocorticoïdes inhalés (avec ou sans thérapie complémentaire) et ayant au moins une exacerbation traitée par glucocorticoïdes l'année précédente. Un plan de gestion individuel de la maladie était mis en place pour chacune d'elles. Pour un groupe, une dose quadruplée de glucocorticoïdes inhalés au moment où la perte de contrôle de l'asthme survient a été intégrée. Après 1 an, 45 % des patients de ce groupe ont présenté une exacerbation de l'asthme contre 52 % de ceux de l'autre groupe, pour lequel la dose de glucocorticoïdes était inchangée. Les auteurs concluent donc à un taux d'exacerbations plus faible avec une augmentation multipliée par quatre de la dose. Toutefois, un taux plus important d'effets indésirables est également mis en évidence chez les patients ayant eu la dose quadruplée. Compte tenu de ces résultats, d'autres études semblent nécessaires pour apporter une preuve significative du bénéfice clinique de cette stratégie de prévention.