En contraception estroprogestative (OP), on utilise l’association d’un estrogène (ethinyl-estradiol [EE] ou 17 bêta-œstradiols) avec un progestatif de première (noréthistérone), 2e (lévonorgestrel ou norgestimate), de 3e (gestodène ou désogestrel) ou de 4e génération (acétate de cyprotérone, drospirenone etc.).
Le risque de maladie thrombo-embolique veineuse (MTVE) des 3e et 4e générations serait multiplié par 1,7 par rapport aux 2es générations. Ce risque existe surtout dans la première année d’utilisation.
L’étude française SNIRAM-PMSI (1) a inclus près de 5 millions de femmes âgées de 15 à 49 ans prenant des pilules estroprogestatives remboursées, suivant le nombre des hospitalisations pour un premier évènement vasculaire (embolie, AVC ischémique, infarctus du myocarde). Entre juillet 2010 et septembre 2012, ont été dénombrées 1 800 embolies (33/100 000), 1 046 AVC (19/100 000), 407 IDM (7/100 000).
Quant à l’étude Coreve (2), elle a montré, chez les utilisatrices ayant eu un premier épisode de MVTE, une surproportion de celles qui avaient une contre-indication vasculaire ou des antécédents familiaux de MVTE au premier degré.
En pratique, on doit toujours choisir en première intention un contraceptif avec du levonorgestrel ou du norgestimate. S’il existe un risque vasculaire (antécédent personnel d’accident vasculaire, thrombophilie biologique avec ou sans antécédent familial), les OP sont contre-indiqués, quelle que soit la voie d’administration. Dans ces cas, on peut conseiller des progestatifs (voie orale, sous-cutanée ou intra-utérine), les DIU au cuivre, ou une stérilisation définitive. Les progestatifs utilisés seuls ont un effet neutre, sauf le depoprovera injectable.
En cas d’antécédents familiaux sans anomalie biologique, la décision sera prise au cas par cas : âge de survenue de l’accident, circonstances (chirurgie, plâtre ou traitements hormonaux). Il est recommandé de rechercher par un arbre généalogique si d’autres membres de la famille ont été atteints. La prudence est ici nécessaire.
Il est difficile de trancher sur la dose d’EE : 20 µg, ou plus. S’agissant des estrogènes, et surtout de l’EE, autant on a prouvé une différence entre les pilules à 50 µg par rapport aux 30-40 µg, autant le bénéfice des pilules à 15 ou 20 µg n’a jamais été prouvé.
(1) Weil et al. BMJ, 2016
(2) Hugon-Rodin J et al. Journal de l’Endocrine Society 2017
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