Ce que changent les nouvelles recommandations

De façon générale, un patient chez qui une transfusion de plaquettes (TP) est indiquée peut recevoir indifféremment un mélange de concentrés plaquettaires (MCP) ou un concentré plaquettaire d'aphérèse (CPA). « Il n'y a en effet pas d'argument en faveur d'une moindre immunisation avec le CPA », souligne le Pr Marc Samama. Toujours dans le contexte général de la TP, la posologie est de 0,5 à 0,7x10 11 plaquettes/10 kg de poids ; en cas d'hémorragie active, la posologie doit se situer dans la partie haute de cette fourchette et à l'inverse, chez le sujet obèse, dans la partie basse.

Dans le contexte péri-opératoire, un seuil de numération plaquettaire justifiant la transfusion ne peut être défini sur des bases scientifiques et les seuils proposés doivent être pondérés par les circonstances cliniques. Dans tous les cas, il est recommandé d’utiliser les moyens non spécifiques de diminution du saignement (avis d'expert).

Les seuils proposés pour la TP prophylactique en cas de thrombopénie avant un geste invasif ou une intervention chirurgicale n'ont pas beaucoup évolué depuis 2003 : en règle générale, 50 G.L-1 (grade C). Ce seuil est de 100 G.L-1 pour la neurochirurgie (avis d'expert), de 50 à 100 G.L-1 pour la chirurgie du segment postérieur de l'œil (avis d'expert), de 50 G.L-1 pour une rachi-anesthésie ou une ponction lombaire et de 80 G.L-1 pour une anesthésie péridurale avec ou sans cathéter (grade C). Pour certaines pathologies (thrombopénie gestationnelle, purpura thrombopénique immunologique), il est possible d’autoriser la réalisation d’un geste jusqu’à un seuil de 30 G.L-1 pour une ponction lombaire ou pour une rachianesthésie et de 50 G.L-1 pour une anesthésie péridurale. « Chez un sujet thrombopénique, le rapport bénéfice/risque d'une anesthésie générale doit être discuté », précise le Pr Samama.

En cas de traitement antiplaquettaire

Peu d'évolution également pour la gestion du risque hémorragique en cas de thrombopathie médicamenteuse. De façon générale, une TP prophylactique n'est pas recommandée chez un patient sous un agent antiplaquettaire (AAP) [grade B]. Lorsque l'arrêt des AAP est nécessaire, un délai de non prise de 3 jours est recommandé pour l'aspirine, de 5 jours pour le clopidogrel et le ticagrelor et de 7 jours pour le prasugrel (grade B).

Si l’arrêt de l’APP n’a pu être anticipé, ou si la poursuite du traitement est décidée, il est recommandé de pouvoir disposer rapidement de concentrés plaquettaires en cas d’hémorragie. L'efficacité des TP n'a pas été démontrée chez les sujets recevant du ticagrelor (grade C).

En cas de thrombopénie dans le cadre d'une thrombopathie constitutionnelle, la recommandation précise les indications de TP selon le geste invasif.

Enfin, en cas de transfusion massive, il est rappelé que la TP doit être déclenchée sur un faisceau d'arguments cliniques et non pas uniquement sur des données biologiques.

« Il est important d'établir au préalable au sein de l'établissement des protocoles de transfusion massive, prévoyant la procédure de délivrance de packs transfusionnels, car ils sont associés à une réduction significative de la mortalité, indique le Pr Samama. Notamment, les plaquettes doivent être administrées rapidement, dès le 4^e concentré de globules rouges, ou faire partie au minimum du second pack transfusionnel ».

D'après un entretien avec le Pr Marc Samama, responsable du groupe de travail sur les Transfusions de plaquettes  dans le contexte péri-opératoire.
(1) Recommandation de bonne pratique. «Transfusion de plaquettes: produits, indications». HAS octobre 2015.