Dans les douleurs neuropathiques focales

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est réalisée par l'application de champs magnétiques intenses et brefs. Elle utilise des hautes fréquences (plus de 5 Hz) qui ont une action « facilitatrice » sur l’activation pyramidale.

« Le cortex moteur est la principale cible à visée antalgique utilisée même si d'autres cibles comme le cortex préfrontal dorsolatéral sont en cours d'évaluation. La plupart du temps on cible le cortex moteur controlatéral à la zone douloureuse dans les douleurs neuropathiques focales », rappelle le Pr Jean-Pascal Lefaucheur (CHU Henri Mondor, Créteil). Néanmoins une étude soutenue par un PHRC est en cours dans les douleurs périphériques pour comparer l'efficacité à long terme d'une stimulation du cortex moteur versus cortex dorsolatéral préfrontal (étude TRANSNEP).

« Les douleurs neuropathiques focales sont aujourd'hui la seule indication antalgique avec un haut niveau de preuve (grade A) de la rTMS comme l'a précisé la conférence de consensus de 2014 » (1), précise le Pr Lefaucheur. Les patients concernés sont des sujets réfractaires à tous les autres traitements. Ils sont pris en charge dans l'un des 20 centres français.

Un bénéfice prolongé

En pratique, on utilise des bobines en forme de huit, qui permettent une stimulation focale, peu étendue. On y associe un système de repérage de la zone, destiné à assurer la reproductibilité de la stimulation d'une séance à l'autre, généralement via les potentiels évoqués moteurs (PEM). Ce ciblage peut être facilité par des systèmes de neuronavigation (robots). Enfin l'orientation (angle) des bobines est importante : il module la réponse antalgique. Celle-ci est aussi très dépendante de la fréquence appliquée.

« Le bénéfice clinique sur la douleur débute 2 à 3 jours après la stimulation. Et une répétition des séances induit un bénéfice prolongé », précise le Pr Lefaucheur

La seule contre-indication formelle est la présence de matériel ferromagnétique comme les implants cochléaires. Les effets secondaires sont des céphalées post-séance et des troubles musculosquelettiques.

Les pratiques - fréquence de stimulation, nombre de séances, durée du traitement…, restent assez hétérogènes d'une équipe à l'autre malgré des efforts d'homogénéisation.

Et surtout « de nombreux paramètres doivent encore être optimisés, notamment les cibles cérébrales et la fréquence des séances, pour améliorer la durée des effets et réduire la proportion encore élevée de non répondeurs », conclut Jean-Pascal Lefaucheur. 

D'après la présentation du Pr Jean-Pascal Lefaucheur (CHU Henri Mondor, Créteil)
(1) Lefaucheur JP et al. Clin Neurophysiol 2014;125:2150-206