La mortalité précoce liée à l'insuffisance cardiaque aiguë a peu évolué en 20 ans. De nouvelles molécules ont alors été développés : le lévosimendan est un sensibilisateur au calcium des myofibrilles. Dans l'étude ATOMIC HF, les auteurs ont évalué 3 doses d'omecamtiv, chef de file des activateurs de la myosine, et ont mis en évidence les bénéfices de la dose la plus élevée.
De nouvelles molécules sont en cours de développement, en particulier des peptides natriurétiques comme le nésiritide qui a fait la preuve de son intérêt sur des critères hémodynamiques dans différentes études.
L'urodilatine, un ularitide de synthèse, a été évalué dans l'étude TRUE-AHF. Ses résultats ont montré que cette molécule améliore les symptômes pendant la perfusion, mais n'augmente pas la survie à long terme (Packer M. et coll. Sessions scientifiques 2016 du congrès de l'American Heart Association, novembre 2016; La Nouvelle Orléans).
Autre molécule, la serelaxine, une molécule de synthèse, agit selon un mécanisme complexe. Un premier essai avait montré une amélioration des symptômes cliniques et suggéré une baisse des décès à 6 mois (Filippatos G, et coll. Eur Heart J 2014;35:1041–1050). L'étude en cours RELAX-AHF 2, évalue ce point. Des activateurs de la guanylate cyclase sont également en évaluation, comme le vericiguat et le riociguat.
Le LCZ 696 avait fait une entrée fracassante dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque, avec les résultats de l'étude PARADIGM-HF (McMurray JJV, et coll. N Engl J Med 2014;371:993–1004). Les auteurs avaient alors montré une réduction significativement de 20 % de la mortalité cardiovasculaire des patients traités par ce premier représentant des ARNI par comparaison avec l'énalapril. Les nouvelles recommandations de prise en charge de l'insuffisance cardiaque ont intégré les résultats de cette étude (Ponikowski P, et coll. Eur J Heart Fail 2016;18:891–975). Selon ce texte, seuls les patients répondant aux critères de PARADIGM-HF peuvent être traités, c'est-à-dire ceux dont la fraction d'éjection est inférieure à 40 %, dont le niveau de BNP est supérieur à 150 pg/mL ou celui de NT-proBNP est supérieur à 600 pg/mL. Ces taux pouvaient être ramenés à respectivement 100 et 400 pg/mL chez les patients qui ont été hospitalisés au moins une fois pour cause d'insuffisance cardiaque au cours de l'année écoulée.
Recos européennes
Il est à noter que les nouvelles recommandations européennes inaugurent également une nouvelle catégorie d'insuffisance cardiaque, avec fraction d'éjection moyenne comprise entre 40 et 49 %. Dans cette catégorie de patients, aucun traitement n'a fait ses preuves pour l'instant…
Enfin, dans l'insuffisance cardiaque non ischémique, il n'y a pas de bénéfice du défibrillateur implantable sur la survie, comme l'a montré l'étude DANISH (K ber L, et coll. N Engl J Med 2016;375:1221–1230. Après un suivi moyen de 67,6 mois, aucune différence significative n'a été rapportée en termes de décès de toutes causes, critère principal d'évaluation. Les patients de moins de 68 ans semblent avoir tiré un plus grand bénéfice de la pose du défibrillateur implantable. Le risque de mort subite cardiaque, critère secondaire, a globalement été significativement réduit dans le groupe défibrillateur.
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