Par rapport aux recommandations américaines antérieures de 2013 souvent présentées comme étant essentiellement fondées sur un traitement par statine, la stratégie thérapeutique des nouvelles recommandations 2018 AHA/ACC de prise en charge des hypercholestérolémies (1) est plus détaillée en fonction des catégories de patients et des taux de LDL-cholestérol (LDL-C) atteints sous statine.
Une distinction des patients en fonction du risque
La stratégie proposée pour les patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire liée à l'athérosclérose (prévention secondaire) possède comme originalité de séparer les patients en deux catégories selon qu'ils seront considérés à "très haut risque" ou non (voir figure 1).
La définition du "très haut risque" dans le cadre de la prévention secondaire est bien spécifique (voir figure 2) et permet de mieux classer le risque résiduel des patients en prévention secondaire. Il sera intéressant de voir si cette proposition apparaît également dans les futures recommandations européennes qui doivent être présentées lors de l'ESC à Paris.
La stratégie thérapeutique s’articule en fonction du niveau de risque et de l'âge du patient en prévention secondaire (figure 1). Ainsi, au-delà du traitement par statine, et lorsque le LDL-Cholestérol (LDL-C) est supérieur à 0,70 g/l, l'association avec l'ézétimibe est recommandée, les inhibiteurs de PCSK9 apparaissant en 3e ligne. Le fait de proposer un double objectif pour le LDL-C, baisse d'au moins 50 % et taux en dessous de 0,7 g/l, rapproche beaucoup ces nouvelles recommandations américaines des recommandations européennes actuelles (2).
Une nouvelle évaluation des critères de risque en prévention primaire
En prévention primaire, les recommandations 2018 AHA/ACC distinguent 3 grandes catégories :
- Les patients avec une hypercholestérolémie sévère définie par un LDL-C ³ 1,90 g/l pour lesquels un traitement par statine est justifié, ce qui est en accord avec les recommandations européennes.
- Les diabétiques pour lesquels une statine est également recommandée, en dehors des cas particuliers des patients de plus de 75 ans, ou de moins 40 ans, et sans autre facteur de risque.
- Et enfin, le reste de la prévention primaire.
C'est pour cette dernière catégorie que l'évaluation du risque est la plus délicate et les équations américaines ne sont sans doute pas applicables aux populations européennes. Par contre, ces recommandations américaines ont comme intérêt de proposer une liste de critères augmentant le niveau de risque vasculaire, comme par exemple une histoire familiale précoce de maladie athérosclérotique, et font une place plus large à l'évaluation de l'athérosclérose infraclinique par le score calcique coronaire. Cette évaluation est surtout intéressante pour les patients avec un risque intermédiaire. Si le score calcique coronaire est au moins de 100 unités Agatston, l'initiation d'un traitement par statine est recommandée alors qu'un score nul, en l’absence d'autres facteurs de risque majeurs, ne doit pas conduire à la prescription de statines mais à la réévaluation du score calcique dans un délai de 5 à 10 ans.
Enfin, les recommandations américaines insistent longuement sur la nécessité d'une discussion avec le patient pour que ce soit, surtout dans les cas litigieux, une décision partagée entre le médecin et le patient qui conduise à initier, ou non, un traitement au long cours en évaluant périodiquement l’observance, la tolérance et l'efficacité thérapeutique.
Point Médical et Département de Cardiologie, CHU de Dijon
Liens d’intérêt : Abbott, Akcea/Ionis, Amgen, AstraZeneca, Daïchi-Sankyo, Eli Lilly, Genzyme, Kowa, Merck and Co, Mylan, Pfizer, Sanofi/Regeneron et Servier.
(1) Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 Guideline on the Management of Blood Cholesterol. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guideline. Circulation 2018, Nov 10: online.
(2) Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37: 2999-3058.
Le Dr Michel Farnier déclare avoir reçu des honoraires en tant qu’investigateur, expert scientifique et/ou conférencier de la part des sociétés suivantes : Abbott, Akcea/Ionis, Amgen, AstraZeneca, Daïchi-Sankyo, Eli Lilly, Genzyme, Kowa, Merck and Co, Mylan, Pfizer, Sanofi/Regeneron et Servier.
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