50° congrès de l'American College of Cardiology 18 - 21 mars 2001 à Orlando

Infarctus du myocarde aigu : quand et comment choisir de poser un stent coronarien d'emblée

Publié le 26/04/2001

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E FFECTUEE de façon appropriée, l'angioplastie primaire obtient des résultats supérieurs à ceux de la thrombolyse, en termes de réduction de la mortalité, des récidives ischémiques et de la survenue d'accidents vasculaires cérébraux. Cependant, elle se solde par un taux de réocclusion aiguë du vaisseau préalablement dilaté plus élevé qu'après une angioplastie différée ; de plus, au sixième mois de suivi, on observe une occlusion de l'artère à l'origine de l'ischémie chez 10-15 % des patients et une resténose dans 35-40 % des cas.

Les essais randomisés ayant comparé l'angioplastie réalisée d'emblée à l'implantation de stents ont été menés selon des méthodologies différentes : en particulier, le moment de la randomisation des patients par rapport à la mise en uvre de la procédure de revascularisation est variable d'une étude à l'autre, ce qui rend assez difficile l'interprétation des résultats. De plus, les essais disponibles, publiés, n'ont pas évalué l'utilisation des inhibiteurs du récepteur de la glycoprotéine IIb/IIIa
(anti-GPIIb/IIIa) dans la stratégie thérapeutique des IMA.
Malgré ces limites, le stenting d'emblée, comparé à l'angioplastie primaire, bénéficie du même taux de succès immédiat - réduction comparable de l'incidence de l'occlusion aiguë de l'artère préalablement revascularisée, avec reperfusion satisfaisante ; par ailleurs, on observe le même pourcentage d'événements cardio-vasculaires lors du séjour hospitalier. A long terme, l'implantation d'un stent d'emblée est associée, dans une étude, à une majoration des événements cardio-vasculaires.

Essais Stent PAMI et STENTIM

Les résultats cumulés de tous les essais randomisés ayant évalué l'implantation d'emblée d'un stent versus angioplastie primaire montrent, à six mois, une tendance vers un taux de mortalité plus élevé en cas de revascularisation par stent, sans différence significative. Dans l'essai Stent PAMI, cette tendance semble corrélée à la mise en évidence d'un flux TIMI légèrement inférieur, peut-être lié à une incidence accrue d'embolies distales lors de la pose des stents.

Les anti-GPIIb/IIIa et stent d'emblée

Dans les essais où un inhibiteur du récepteur de la glycoprotéine IIb/IIIa a été intégré à la stratégie de l'angioplastie primaire ou à celle de l'implantation du stent, on a constaté que l'anti-GPIIb/IIIa permet de réduire la fréquence de survenue des accidents ischémiques et d'améliorer le flux sanguin sur le Doppler.
Compte tenu du fait que le stent est susceptible d'entraîner davantage d'embolies distales et d'occlusions des collatérales, on peut penser que l'adjonction d'un anti-GPIIb/IIIa au traitement antiagrégant et antithrombotique par aspirine et héparine pourrait constituer un apport important dans le cadre du stenting d'emblée. C'est ce que évalue l'essai CADILLAC, dont les résultats ne sont pas encore publiés, où les patients étaient randomisés en quatre groupes de traitement : angioplastie seule, angioplastie plus abciximab, stent seul ou stent plus abciximab.
Il est possible que l'adjonction d'un anti-GPIIb/IIIa au traitement médical usuel améliore aussi bien les résultats de l'angioplastie primaire que ceux de l'implantation d'un stent.

Quand choisir la pose d'un stent après un IMA

Pour certains, sur la base des données actuelles, il semble que la pose d'un stent doive être réservée, dans les IM aigus, aux angioplasties primaires par ballonnet dont le résultat immédiat a été qualifié de « suboptimal », c'est-à-dire lorsque cette procédure a provoqué une dissection, si elle est suivie d'un flux TIMI insuffisant ou en cas de sténose résiduelle supérieure à 30 % au niveau d'une lésion non tortueuse, compatible avec la configuration du stent considéré. Dans ces situations, la pose du stent pourrait être pratiquée sous couvert de l'administration d'une dose de charge de clopidogrel, suivie d'un anti-GPIIb/IIIa.
A l'opposé, l'implantation d'un stent ne paraît pas légitime si le résultat de l'angioplastie primaire est « optimal » (sténose inférieure à 30 %, absence de dissection ou flux TIMI égal à 3).

J. A. Fry, in « ACC CJR » janvier-février 2001, pP. 68-71, Elsevier Science Inc.

Dr Caroline RIGO