Un entretien avec le Dr Daniel Vittecoq* hôpital Paul-Brousse, Villejuif

Infection liée au VIH : une meilleure tolérance des traitements

Publié le 13/05/2001

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LE QUOTIDIEN - Quelles sont les avancées thérapeutiques de l'année écoulée dans le domaine du VIH?
Dr DANIEL VITTECOQ - L'année 2000 me semble être une année de « stand-by » en matière de pharmacopée du VIH, à l'exception de la mise sur le marché de deux produits : Kaletra (Abbott) et Trizivir (GlaxoSmithKline). Kaletra est une première association d'antiprotéases à dose fixe (lopinavir/ritonavir), bien tolérée, qui peut être prescrite en première intention. Trizivir est une trithérapie par inhibiteurs nucléosidiques (abacavir + AZT + 3TC) contenue dans un seul comprimé. Ces nouveaux produits montrent que la qualité de vie des malades vient au premier plan. Il faut donc trouver des traitements avec moins de prises et une meilleure tolérance. Leurs effets sur le long terme sont un autre sujet de préoccupation. Pour preuve, on s'est interrogé sérieusement pour la première fois en 2000 sur le risque d'infarctus du myocarde des patients qui souffrent de lipodystrophies. Même remarque pour les effets mitochondriaux des inhibiteurs nucléosidiques, qui dépassent le simple cadre du risque pendant la grossesse, et sur les accumulations de lactates. Tous ces effets indésirables participent à l'inconfort des patients, dont le niveau de tolérance varie en fonction des antécédents : une personne asymptomatique tolère beaucoup moins l'existence d'effets indésirables qu'un patient qui a déjà été très malade.
Bien que cela ne soit pas une innovation thérapeutique, il faut souligner la mise au point de critères d'enregistrement pour la mise sur le marché en Europe qui réglemente la façon de mener les essais cliniques. L'année 2000 est aussi celle des premières recommandations européennes concernant l'utilisation des tests de résistance.
Pensez-vous que ce « stand-by » de la recherche va se prolonger ?
Les résultats préliminaires des études cliniques menés avec les nouvelles familles d'antiviraux devraient être révélés avant la fin de l'année 2001. On attend les résultats de l'inhibiteur de fusion T20 de Roche (qui empêche la fusion du virus à la cellule via le blocage des antigènes viraux de surface gp41) et de l'inhibiteur d'entrée PRO 542 (qui bloque l'attache du VIH aux récepteurs CD4).
On piétine en matière de vaccin et d'immunothérapie vaccinale, qui restent encore plus un concept de recherche qu'une classe thérapeutique. Les résultats de l'essai asiatique en Thaïlande évaluant un vaccin préventif arriveront en 2001-2002 et celui de vaccin adjuvant, comme alternative aux interruptions thérapeutiques, en 2002.
Que peut-on attendre de la génomique dans la prise en charge du VIH ?
La biologie moléculaire a permis de mesurer la charge virale et de rechercher les résistances aux traitements, mais je pense que le clinicien reprend ses droits en matière de VIH, car il est le plus à même de trouver les traitements les mieux tolérés sur le long cours. L'essai NARVAL l'a montré : les patients obtiennent la même efficacité thérapeutique, qu'ils soient pris en charge avec le seul sens clinique de leur médecin ou de façon plus rationnelle, en fonction des tests génotypiques ou phénotypiques. La génomique pourrait, en revanche, donner de l'importance à la pharmacocinétique des produits. Cela permettrait d'adapter les prescriptions en fonction de l'équipement enzymatique de chaque patient, toujours dans l'optique d'en améliorer la tolérance.