La césarienne, une alternative indispensable dans certaines indications

Publié le 09/05/2001

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 La macrosomie ftale est encore une cause de morbidité maternelle et foetale ; son évaluation est difficilement quantifiable et la dystocie des épaules, sa conséquence, n'est pas toujours prévisible. L'échographie permet une évaluation dont la marge d'erreur dans ce cas est pernicieuse. L'impression clinique demeure souvent préférable. Le diabète maternel comprend souvent ce risque, et selon le Pr Frydmann, « un poids estimé entre 4,2 et 4,5 kg doit faire programmer une césarienne avant le travail ».

 Dans les anomalies de progression du travail (dystocie), il n'est pas prouvé que la direction systématique du travail diminue les taux de césariennes ; en revanche, « l'expectative armée » sous péridurale peut quelquefois dépasser les deux heures d'observation admises classiquement sans que cela ne semble grever le taux d'interventions.

La solidité des cicatrices des utérus cicatriciels est difficile à évaluer, que ce soit par hystéroscopie ou par échographie. L'association, d'une autre pathologie, telle qu'une malformation utérine ou à une grande multiparité, doit inciter à la plus grande prudence, notamment en ce qui concerne l'usage des prostaglandines. Selon le Pr Frydmann, « il existe peu de situations où la seule cicatrice utérine contre-indique de façon formelle un accouchement par voie basse qui aurait été accepté en l'absence de cicatrice ».

 Dans la grossesse gémellaire bi-amniotique, l'accouchement par voie basse doit être préféré si le premier jumeau est en présentation céphalique ; en revanche, s'il est en siège, le choix doit être discuté en fonction d'autres critères.

 Dans la présentation du siège, la césarienne programmée fait l'objet de multiples discussions ; cependant, le ftus doit être considéré comme fragile (au même titre qu'un hypotrophe ou un post-mature). Procidence et infection peuvent résulter d'une rupture prématurée des membranes avant le travail. Lors du travail, comme le dit l'adage : « à bonne dilatation bon siège ». Quant aux manuvres de petite extraction, elles ne sont licites que par des mains bien entraînées.
En conclusion, les données actuelles ne sont pas suffisantes pour recommander systématiquement une césarienne en cas de présentation du siège, et la version par manuvre externe doit être encouragée, car, réussie, elle permet davantage de voies basses.
Il n'en reste pas moins que l'accouchement d'un siège nécessite :
- le consentement éclairé de la patiente ;
- que le bassin soit normal, que le poids estimé soit inférieur à 3,8 kg ;
- que la tête soit normalement fléchie ;
- qu'il n'y ait pas d'obstacle praevia ni de pied procident ;
- qu'il n'y ait pas de facteurs défavorables associés (rupture prématurée ou post-maturité) ;
- que l'accoucheur soit suffisamment expérimenté ;
- et, enfin, la présence vigilante de toute l'équipe obstétricale.
Il faut conserver en mémoire que la présentation du siège peut être le reflet d'un problème foetal.

 La demande de césarienne pour « convenance personnelle » peut refléter une « peur de l'accouchement ». Dans ce cas, la femme et l'accoucheur ont un « bout de chemin à parcourir l'un vers l'autre », et, en cas d'échec, il faut savoir déférer vers un confrère.