La gamme gastro-entérologie d'AstraZeneca s'enrichit d'un nouvel IPP

L 'ESOMEPRAZOLE est le premier inhibiteur de la pompe à protons (IPP) développé sous forme d'isomère. Isomère S de l'oméprazole, il est concentré et converti en forme active dans l'environnement acide des canalicules sécrétoires des cellules pariétales, où il inhibe l'enzyme H+K+-ATPase (la pompe à protons), la sécrétion acide basale et la sécrétion acide stimulée.

Par rapport à son racémique, l'ésoméprazole utilise des voies métaboliques de dégradation différentes. Il en résulte une diminution de la clairance intrinsèque totale, une augmentation de sa biodisponibilité, qui atteint 90 % au niveau du site actif, et une diminution de la variabilité interindividuelle.
Un programme de recherche très cohérent, mis en place par AstraZeneca, a permis de comparer le niveau d'inhibition sécrétoire obtenu dans les conditions physiologiques avec l'ésoméprazole avec celui obtenu avec l'oméprazole, la molécule de référence, ou d'autres IPP (lanzoprazole, pantoprazole et rabétrazole).

pH gastrique au-dessus de 3

Des études effectuées chez des volontaires sains et chez des patients souffrant de reflux gastro-oesophagien ont comporté un enregistrement du pH gastrique sur 24 heures afin de déterminer non seulement le pH gastrique médian, mais aussi les pourcentages de temps où le pH gastrique est maintenu au-dessus de 3 (seuil prédictif du résultat thérapeutique pour l'ulcère duodénal) ou de 4 (seuil prédictif pour la cicatrisation et le soulagement symptomatique du reflux gastro-œsophagien).
L'analyse des résultats montre que l'ésoméprazole, à la dose de 40 mg/jour, provoque une inhibition sécrétoire plus puissante que les autres IPP aux doses thérapeutiques habituellement recommandées et plus constamment reproductible qu'avec l'oméprazole 20 mg. Ces données ont justifié l'évaluation thérapeutique de l'ésoméprazole (40 mg et 20 mg) dans l'oesophagite et dans le reflux gastro-oesophagien.
Les études destinées à évaluer l'efficacité clinique de l'ésoméprazole sur l'oesophagite ont été menées aux Etats-Unis sur un très grand nombre de patients. Plusieurs études multicentriques, randomisées en double aveugle, ont été effectuées avec un schéma identique en deux phases : évaluation de la cicatrisation, évaluation de son maintien et la prévention des rechutes.
Les critères principaux d'efficacité étaient, d'une part, la cicatrisation endoscopique à 8 semaines et, d'autre part, le pourcentage de patients cicatrisés et qui, sous traitement d'entretien, n'ont pas rechuté à 6 mois.
Les critères secondaires s'intéressaient aux taux de cicatrisation à la 4e semaine et à l'évolution symptomatique du pyrosis.
L'analyse de l'ensemble des données (6 708 patients) actuellement disponibles sur la cicatrisation à la 8e semaine permettent de conclure à la supériorité de l'ésoméprazole à la posologie de 40 mg/jour en une prise sur l'ésoméprazole 20 mg/jour et sur l'oméprazole 20 mg/jour : avec 40 mg/jour d'ésoméprazole, les résultats sont plus constants, quel que soit le grade d'oesophagite [96 % de cicatrisation pour les œsophagites de grade A à 84 % pour les œsophagites sévères (grade D)], qu'avec 20 mg d'ésoméprazole (de 97,5 % à 74 %) ou 20 mg d'oméprazole (de 94,9 % à 72,4 %).
En ce qui concerne le maintien de la cicatrisation et, donc, la prévention des récidives à 6 mois, les résultats ne sont pas significativement différents pour des doses de 40 mg et 20 mg (de 93,6 % à 87,9 % de patients cicatrisés avec 40 mg/jour, de 94,9 % à 72,4 % avec 20 mg/jour).
La dose recommandée d'ésoméprazole pour la cicatrisation des oesophagites par reflux de tous grades est de 40 mg/jour pour une durée de 4 à 8 semaines, pour la prévention des rechutes, elle est de 20 mg/jour.
Selon la conférence de consensus de janvier 1999 consacrée au RGO de l'adulte, « le soulagement des symptômes permettant un retour à une qualité de vie normale est l'objectif majeur et le plus souvent suffisant du traitement », rappelle le Pr R. Colin (Rouen).
La stratégie du traitement initial est modulée en fonction de l'intensité des symptômes ; celle du traitement au long cours dépend, en dehors des complications, de la fréquence des rechutes symptomatiques. En cas de rechutes espacées, il a été recommandé de recourir à un traitement intermittent identique au traitement initial, en cas de rechutes rapprochées, de recourir à un traitement quotidien continu par IPP à la posologie minimale pour contrôler les symptômes.
Ces stratégies exposent, pour l'une, à l'utilisation trop prolongée du médicament, sans bénéfice sur les rechutes symptomatiques, pour l'autre, à l'administration quotidienne régulière d'un IPP qui, pour certains patients, peut se révéler superflue.
Une stratégie alternative, traitement au long cours à la demande auquel le patient a recours uniquement en cas de symptômes, a été évaluée par Talley et coll. avec l'ésoméprazole 20 mg dans deux études prospectives chez des patients qui avaient un RGO symptomatique sans oesophagite mis en rémission par un IPP.

Une dose par jour en fonction des symptômes

Selon le protocole, ces patients devaient prendre à la demande, pendant une durée de 6 mois, une dose par jour en fonction des symptômes, ils pouvaient également avoir recours à des antiacides et, à tout moment, sortir de l'étude en cas d'insatisfaction, à savoir un contrôle insuffisant du pyrosis.
Ces études montrent qu'après rémission initiale des symptômes un traitement au long cours par ésoméprazole 20 mg par jour, administré à la demande, est jugé satisfaisant par plus de 85 % des patients et qu'il permet de réduire de façon importante les prises médicamenteuses (la moyenne des prises est d'une dose tous les trois jours) par rapport à un traitement quotidien.
Pour le Pr R. Colin, ce traitement peut être considéré comme une possibilité thérapeutique efficiente dans le traitement au long cours du RGO symptomatique initialement mis en rémission.
INexium, déjà commercialisé dans plusieurs pays européens, dont la Suède, le Royaume-Uni et l'Allemagne, vient très récemment d'être commercialisé aux Etats-Unis et devrait être mis sur le marché français dans quelques mois.

Journées francophones de pathologie digestive. Symposium organisé par les Laboratoires AstraZeneca.