LA MESURE ambulatoire de la pression artérielle (Mapa) permet de définir un niveau tensionnel moyen chez un sujet au cours de son activité habituelle quotidienne. Ce niveau moyen permet de définir sa charge tensionnelle. La Mapa permet également d'évaluer la variabilité tensionnelle. La pression artérielle est en effet animée de nombreuses variations, certaines ayant un rythme circadien. Concrètement, l'appareillage doit mesurer le niveau tensionnel à intervalles réguliers, des mesures supplémentaires pouvant être déclenchées par le patient par simple pression.
Une Mapa est considérée comme normale si le niveau moyen de charge tensionnelle se situe dans les limites de la normale et que le cycle circadien est respecté, c'est-à-dire si la baisse de pression artérielle nocturne est de plus de 10 % par rapport aux valeurs diurnes. L'absence de variations tensionnelles excessives constitue un critère supplémentaire de normalité.
Des valeurs de référence.
Selon les recommandations relatives à la mesure de la pression artérielle publiées par l'American Heart Association, la Haute Autorité de santé rappelle les valeurs de référence de la Mapa dans l'actualisation 2005 des recommandations sur la prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle.
Pendant l'éveil, ces valeurs sont de 135/85 mmHg, alors qu'elles sont de 120/70 mmHg pendant le sommeil et de 130/80 mmHg sur les 24 heures. Des valeurs de référence ont été également définies dans d'autres catégories de sujets, comme les femmes enceintes ou les adolescents, par exemple.
Il existe un cycle circadien chez la majorité des normotendus et des patients atteints d'hypertension artérielle essentielle. Des altérations du cycle circadien de la PA ont été décrites dans de nombreuses situations physiopathologiques. Son analyse manque de spécificité, mais souligne souvent un caractère de sévérité.
C'est par exemple le cas chez 20 % environ des malades atteints d'HTA essentielle. Une perturbation du cycle circadien est aussi observée dans diverses atteintes du système nerveux autonome, des perturbations du système endocrinien ou des pathologies rénales, notamment.
L'analyse de la variabilité circadienne de la pression artérielle conduit à distinguer quatre types de profils de sujets. Les dippers ont une pression artérielle nocturne qui diminue de 10 à 20 % par rapport aux valeurs diurnes. Les non-dippers ont une pression artérielle qui ne diminue pas la nuit ou qui diminue de moins de 10 %. Les extrême-dippers sont caractérisés par un abaissement tensionnel nocturne supérieur à 20 %. Enfin, les reverse-dippers ont une augmentation tensionnelle nocturne.
Dans le diagnostic de l'hypertension, les recommandations de la Haute Autorité de santé accordent une large place à la Mapa, qui permet de corriger les erreurs de diagnostic par excès ou par défaut. Par excès, la Mapa permet en effet de détecter l'effet « blouse blanche ». Par défaut, elle permet de constater une hypertension artérielle masquée ou hypertension artérielle ambulatoire isolée.
Avant de mettre en oeuvre un traitement, la Mapa peut être utile chez un patient ayant une pression artérielle élevée sans atteinte des organes cibles, d'antécédents cardio-vasculaire ou cérébro-vasculaire, de diabète ou d'insuffisance rénale. Elle permet également de détecter une variabilité inhabituelle de la pression. La Mapa peut également être indiquée en cas de symptômes chez un sujet traité.
Sur le plan pronostique, la Mapa constitue un meilleur indice des atteintes organiques que la mesure occasionnelle. Une faible baisse nocturne de la pression artérielle est aussi associée à une sévérité des atteintes cardiaques, artérielles et rénales.
De plus, la Mapa constitue un meilleur indice que la mesure occasionnelle pour la prédiction de survenue d'un accident cardio-vasculaire. Une faible baisse tensionnelle nocturne et un pic tensionnel matinal sont en effet associés à une incidence plus élevée des accidents vasculaires cérébraux et des accidents ischémiques transitoires, à une fréquence plus élevée d'événements cardio-vasculaires et à une mortalité plus élevée chez les sujets ayant fait un AVC.
Dans l'hypertension artérielle traitée, en l'absence d'un objectif thérapeutique précis, utiliser les valeurs de référence de la Mapa permet de juger du bon équilibre tensionnel.
De plus, la Mapa présente un intérêt dans certaines situations, comme l'hypertension artérielle traitée et symptomatique, l'hypertension surtraitée et enfin l'hypertension présumée résistante.
Enfin, dans le cadre de la chronothérapie, la Mapa permet l'évaluation de l'efficacité et de la durée d'action d'un traitement complexe.
Sous réserve d'une mise en place méticuleuse de l'appareil, la Mapa permet ainsi d'analyser la charge tensionnelle du patient, expression la plus significative, reproductible et la plus employée des données de l'examen sur 24 heures, mais aussi le jour et la nuit. Il est indispensable de remettre au patient un journal d'activité qu'il devra compléter avec soin.
D'après un entretien avec le Pr Roland Asmar, Institut cardio-vasculaire, Paris.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature