La revascularisation coronarienne n'est pas assez pratiquée

CONGRES HEBDO

I L est communément admis qu'un pourcentage important de patients ne reçoivent pas de traitement invasif par revascularisation coronarienne, alors qu'il est nécessaire et approprié, en raison de critères de choix personnels, mais aussi à cause de considérations logistiques, comme la disponibilité d'un plateau chirurgical à proximité.

H. Hemingway et son équipe ont évalué la sous-utilisation du pontage et de l'angioplastie dans trois hôpitaux londoniens entre 1996 et 1997 dans une étude clinique prospective portant sur 2 552 patients ayant une cardiopathie ischémique. Une coronarographie, en urgence ou programmée, a été pratiquée chez tous les sujets : le diagnostic de coronaropathie était porté en cas de sténose d'au moins 50 % de l'interventriculaire antérieure ou d'au moins 70 % d'une autre artère. Les patients ont ensuite bénéficié d'un traitement soit médical, soit chirurgical par pontage ou angioplastie, selon le jugement de leur cardiologue traitant.
Parallèlement et indépendamment de la stratégie thérapeutique retenue, H. Hemingway et huit autres experts ont analysé deux éléments différents : premièrement, ils ont apprécié l'éventualité d'une revascularisation coronarienne à partir du dossier de chaque patient et l'ont cotée soit « très pertinente », soit « pertinence douteuse », soit « non pertinente »  ; deuxièmmeent, ils ont comparé l'évolution des patients (durée médiane du suivi : trente mois), afin de tester l'hypothèse selon laquelle l'évolution des patients considérés comme de « bons candidats » à une revascularisation mais bénéficiant d'un traitement médical serait plus défavorable que celle des patients qui ont effectivement été revascularisés.
Les résultats indiquent que 34 % des patients pour lesquels les experts avaient considéré que l'angioplastie était « très pertinente » ont reçu un traitement médical ; au cours du suivi, ils ont présenté davantage de crises d'angor que les sujets ayant bénéficié d'une angioplastie (odds ratio :1,97 ; IC 95 % : 1,29 à 3,00).
Par ailleurs, 26 % des patients pour lesquels les mêmes experts avaient jugé l'indication de pontage « très pertinente » n'ont pas bénéficié d'une revascularisation mais d'un traitement médical ; chez ces derniers, on a noté une prévalence plus élevée de crises d'angor et un taux de décès et d'infarctus du myocarde - critère d'évaluation principal combiné - que chez ceux ayant effectivement eu un pontage (rapport de risque : 4,08 ; IC 95 % : 2,82 à 5,93).
Ainsi, un tiers des patients justifiables d'une angioplastie et un quart des « bons candidats » à un pontage ont été traités selon une stratégie médicale ; leur évolution a été moins favorable - notamment en cas de traitement médical, alors que les experts pensaient qu'un pontage était « très pertinent » - que chez les patients ayant eu, à juste titre, une revascularisation.
Dans cette étude, la revascularisation a été effectuée chez 62 % des patients ayant une cardiopathie ischémique documentée par l'angiographie.

Etude de H. Hemingway et al. citée à l'ACC 2001
(« New England Journal of Medicine », 2001 ; 344 : 645-654).