13 - 16 mars 2001 à Paris

Le soutien à l'entourage retarde l'entrée du malade en institution

Publié le 19/04/2001

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Maladie d'Alzheimer

Q UATRE-VINGT pour cent de la prise en charge des sujets atteints de maladie d'Alzheimer (MA) est faite par la famille ; le maintien à domicile est en moyenne de six ans. L'aidant principal assure en moyenne soixante heures de prise en charge du patient lorsqu'il reste à domicile. Cette activité est extrêmement éprouvante physiquement et psychologiquement, comme en témoignent les études réalisées parmi les membres de l'entourage d'un patient : un syndrome dépressif est mis en évidence chez l'aidant dans de 30 à 50 % des cas, ainsi qu'une augmentation des affections somatiques, l'apparition de troubles immunitaires, de troubles métaboliques, etc. La maltraitance psychologique de l'aidant par le patient est loin d'être négligeable de même que la violence, voire la dangerosité, dans des situations diverses (conduite automobile, par exemple). Ces données épidémiologiques sont lourdes de sens pour l'avenir lorsque l'on sait que la prévalence de la MA est multipliée par deux tous les cinq ans entre 65 et 85 ans.

Retarder la date d'entrée en institution

Plusieurs travaux montrent que le soutien et l'information des familles sont capables de faire reculer la date d'entrée en institution, moment particulièrement difficile pour le patient et sa famille, et permettent de limiter les conséquences délétères de cette charge chez les aidants. Réciproquement il est démontré que l'accompagnement des familles a un impact sur l'évolution de la démence, quel que soit le traitement médicamenteux.
Il reste pourtant beaucoup à faire sur les plans physique, psychologique, social et financier pour aider ces familles.

Traiter précocement

Puisque la MA augmente fortement avec l'âge et que la population vieillit, toutes les interventions sur des facteurs prédictifs, des stades prodromiques de la maladie seraient les bienvenues et pourraient modifier les prévisions alarmistes actuelles. De nombreux travaux sont en cours, mais aucun n'a, pour l'instant, abouti. D'autant que la détermination de groupes à risque de MA sur des éléments cliniques et neuropsychologiques, des tests biologiques avec imagerie, alors qu'aucun traitement actuellement ne peut être proposé, pose des problèmes éthiques importants.
La reconnaissance d'une maladie d'Alzheimer débutante est parfois difficile pour l'omnipraticien. Les troubles de la mémoire sont quantitatifs et qualitatifs ; ils s'associent à une aphasie, une apraxie, une agnosie, une perturbation des fonctions exécutives. Ces troubles ont un retentissement sur la vie quotidienne et marquent un déclin avec le fonctionnement antérieur. Ce déclin est continu et sans autre cause.
Une consultation spécialisée est nécessaire dès qu'il y a un doute pour affirmer le diagnostic.

Les anticholinestérasiques

Seulement 10 % des MA sont traitées par des médicaments substitutifs du déficit cholinestérasique. Pourtant, la prise en charge précoce améliore les troubles cognitifs et comportementaux, et retarde l'évolution naturelle de la maladie. A la phase initiale de la maladie, le traitement repose sur les anticholinestérasiques associés à une stimulation cognitive et, éventuellement, à un antidépresseur (plutôt de type sérotoninergique) ; au stade 2, kinésithérapie, orthophonie et médicaments permettent le maintien à domicile, avec l'aide active de l'entourage. Au stade de l'entrée en institution, les anticholinestérasiques ne sont plus indiqués. A tous les stades, la survenue d'une agitation nécessite la recherche d'une cause médicale (globe vésical, douleur, troubles digestifs) avant la prescription d'un médicament sédatif au hasard. Lorsque aucune cause médicale n'est décelée, il est préférable de prescrire un antipsychotique atypique et d'éviter les neuroleptiques classiques.

Journée d'amphs organisée par les Laboratoires Novartis Pharma, avec la participation du Dr Jean-Jacques Père (recherche clinique Novartis Pharma.

Etude RIVAGE

Après l'échec d'un traitement symptomatique substitutif du déficit cholinergique, il est légitime d'en essayer un second, comme en témoigne les résultats de l'étude RIVAGE, essai ouvert d'évaluation de l'efficacité et de la tolérance d'Exelon (rivastigmine) dans la maladie d'Alzheimer (MA) après échec du donézépil prescrit pendant six mois.
Quatre cents patients (les deux tiers de femmes) ont été inclus dans cette étude ; l'âge moyen était de 76 ans et le score de gravité supérieur à 5, avec un MMS (Mini Mental Status) de 16 ; la posologie moyenne d'Exelon était de 9 mg par jour ; le médicament a été arrêté dans 18 % des cas. Chez les patientsqui ont poursuivi le traitement, 30 % d'amélioration était observée après 4 ois de traitement chez 68 % des sujets, après 6 mois, chez 56 % des sujets. Les effets positifs étaient semblables que les patients aient été inclus pour intolérance ou inefficacité du traitement précédent, et aucune intolérance croisée entre les deux traitements n'a pu être mise en évidence.
Il existe un effet dose avec Exelon. Sur trois ans, les patients recevant plus de 6 mg par jour ont un déclin deux fois moins rapide que ceux ne recevant que 3 mg par jour.

Dr Caroline MARTINEAU