Le traitement actuel des syndromes coronariens aigus à haut risque : optimisation de la prise en charge par le TIMI score

L ES nouveaux marqueurs cardiaques, représentés par les troponines, constituent l'un des éléments les plus importants permettant de faire chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu la distinction entre ceux devant bénéficier d'une stratégie agressive et ceux redevables d'un traitement médical. En effet, les études récentes montrent, d'une part, que les patients ayant un dosage élevé de troponines sont à haut risque et, d'autre part, qu'ils sont ceux qui bénéficient le plus des stratégies « agressives » de prise en charge.

Cependant, les troponines ne sont élevées que dans 30 % des cas dans les SCA, ce qui revient à dire que ce marqueur pris isolément n'identifie qu'environ un tiers des patients. On peut par conséquent se demander s'il y a des patients « troponine négative » à haut risque d'évolution péjorative - appréciée par un critère combinant décès, récidive d'IM ou d'ischémie grave nécessitant une reperfusion urgente dans les deux semaines après la survenue d'un angor instable ou d'un infarctus sans sus-décalage de ST ; - devant également bénéficier d'un traitement « agressif » ?
Selon C. Cannon, la réponse est apportée par l'étude OPUS-TIMI 16 pour laquelle un score de risque (score TIMI) a été utilisé : il intègre sept facteurs prédictifs indépendants les uns des autres. Ces critères sont les suivants : âge supérieur à 65 ans, présence d'au moins trois facteurs de risque d'insuffisance coronarienne, sténose coronarienne connue > 50 %, sous ou sus-décalage de ST inaugural, existence d'au moins deux épisodes d'angor dans les 24 heures précédant l'admission, prise d'aspirine dans la semaine précédant l'admission, et augmentation des marqueurs sériques témoins d'une lésion myocardique.
Ce score de risque a été appliqué aux patients des essais TIMI 11B et ESSENCE : il suggère que le taux de mortalité est de 1,2 % chez les patients dépourvus de facteur de risque ou en ayant un seul, et passe de 4 à 6,7 % chez ceux présentant six ou sept facteurs de risque. En ce qui concerne le critère d'évaluation combiné, il s'élève à 5 % chez les patients dépourvus de facteur de risque ou en ayant un seul ; en revanche, il atteint 41 % chez en cas de présence de six ou sept facteurs de risque.
C. Cannon expose ensuite que le score TIMI a été intégré dans un logiciel qui peut être incorporé dans une calculette banale ou dans le jouet actuellement préféré des cardiologues, le Palm Pilot ; cet outil simple permet en pratique :
- d'identifier les patients à risque lors de leur admission ;
-  d'évaluer leur pronostic a priori ;
- de choisir la charge de façon optimale (association thérapeutique aspirine, héparine et inhibiteurs du récepteur GPIIb/IIIa plaquettaire) puisque les recommandations AHA/ACC sont accessibles directement sur la calculette. Et il conclut en citant le calcul du risque associé à l'insuffisance coronarienne du vice-président américain.

D'après une communication du Dr C.  Cannon, Boston
et E. M.  Antman, « JAMA » 2000, 284, 835-42.