Les bénéfices du traitement agressif pour abaisser les taux lipidiques

L A maladie coronaire est considérée comme une grande priorité en matière de prévention, dans les recommandations édictées par les sociétés savantes cardiologiques (la Joint European Society, l'American College of Cardiology et l'American Heart Association). Les recommandations définissent des objectifs à atteindre dans trois grands domaines. Le mode de vie d'abord, en préconisant l'arrêt du tabagisme, des choix alimentaires appropriés et une activité physique suffisante et régulière. Les facteurs de risque ensuite, en donnant pour principe d'atteindre un IMC (indice de masse corporelle, soit le poids divisé par la taille au carré) de moins de 25 kg/m2, une TA inférieure à 140/90 mnHg, une cholestérolémie de moins de 5 mmol/l (190 mg/dl), avec un LDL inférieur à 3 mmol/l (115 mg/dl). Les traitements, enfin, avec l'utilisation de médicaments à visée prophylactique, dont les bénéfices ont été étayés par de grandes études randomisées : les hypolipémiants, l'aspirine et autres antiplaquettaires, les bêtabloquants et les IEC.

Que faire dans l'angor stable ? De nombreuses études cliniques à deux et trois ans ont montré une diminution des événements en prévention secondaire, avec une réduction significative de la mortalité à long terme. Il est moins connu mais tout aussi important de savoir que l'on peut réduire significativement l'ischémie silencieuse dès six mois après angioplastie par une prise en charge appropriée, comprenant notamment une statine, soulignent les intervenants.
En pratique, le plus souvent on n'atteint pas les 115 mg/dl requis pour le LDL cholestérol. Les chiffres sont en général plus élevés, tels que « 1,26 mg/dl dans 70 % des cas », cités par l'un des intervenants. « Ce n'est pas idéal, mais cela correspond à ce qui est vu tous les jours », souligne-t-il. Une réduction linéaire de l'ischémie myocardique et du besoin de revascularisation ont été montrés chez des patients recevant une statine. « Et même lorsqu'une intervention de revascularisation est réalisée, on a besoin d'un traitement réduisant l'hypercholestérolémie », appuient plusieurs intervenants.
Dans l'angor instable, une stratégie médicale agressive permet de réduire le risque d'infarctus du myocarde. L'étude MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Therapy), dont les résultats ont été récemment publiés, en a témoigné. Chez 3 086 patients souffrant d'angor instable, mis sous atorvastatine ou un placebo, on observe en quatre mois une différence significative de 52 % du cholestérol LDL entre les deux groupes et une réduction de 16 % des accidents aigus ischémiques.
La place précise des hypolipémiants commence à apparaître dans le cadre des événements aigus survenant dans l'angor instable, avec un bénéfice constaté après un délai de six mois de traitement, alors que les essais dans l'angor stable montrent des courbes de survie se séparant au bout de un à deux ans après le début du traitement.
Plusieurs grandes études sont en cours, dans lesquelles les effets des statines chez des patients présentant un infarctus récent avec sus-décalage du segment ST sont testés. Elles vont permettre de connaître l'action des statines sur l'évolution cardio-vasculaire de patients souffrant de syndrome coronarien aigu d'apparition récente. D'abord « A to Z trial » (Aggrastat to Zocor) où l'effet de la simvastatine sur les événements ischémiques après un syndrome coronarien aigu sans élévation de ST est à l'étude. Ensuite, l'étude PRINCESS (Prevention of Reinfarction by Early Treatment of Cerivastatine Study) et l'étude PACT (Pravastatin Acute Coronary Treatment).

D'après une session dirigée par le Dr Prakash Deedwania (Fresno, Etats-Unis), avec les Drs Virgil Brown (Decatur), Antonio Gotto (New York), Bertram Pitt (Ann Harbor) et David Waters (San Francisco).