Les données du registre GRACE indiquent un risque accru de thrombose de stent actif quand cette technique est utilisée lors de l'angioplastie pour la prise en charge de l'infarctus du myocarde.
DE NOMBREUX éléments indiquent maintenant qu'il existe un risque tardif (après 1 an) de thrombose de stent actif, risque qui serait supérieur à celui induit par le stent usuel. Ce risque serait de 1 pour 500 patients par an au-delà de la première année après implantation. Ce risque pose le problème de la prévention possible par la prolongation du traitement antiagrégant double par aspirine et clopidogrel. Il pose aussi le problème de la reconnaissance des patients les plus à risque.
En la matière, la présentation des données du registre GRACE par le Pr Philippe-Gabriel Steg (hôpital Bichat) indique un risque particulièrement accru chez les patients ayant eu un stent actif lors d'une angioplastie effectuée en phase aiguë du myocarde.
Le registre GRACE.
Le registre GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) est un registre de population, multicentrique, destiné à connaître les pratiques de prise en charge des syndromes coronaires aigus. Ce registre a été mis en place dans 242 hôpitaux de 30 pays et il a enrôlé plus de 10 000 patients par an. En 2007, ce sont 95 074 patients dont les données étaient disponibles dans ce registre.
Parmi ces patients, 2 298 ayant eu une angioplastie coronaire en phase aiguë d'infarctus du myocarde ont été particulièrement analysés. Parmi eux, 24,8 % avaient eu au moins un stent actif et 75,2 % avaient eu un stent nu.
Le pronostic à deux ans des patients ayant eu initialement un stent nu a été comparé à celui de ceux ayant eu un stent actif.
Cette analyse a montré que la mortalité totale des deux groupes comparés est identique lors des six premiers mois, alors qu'elle est 4,67 fois supérieure chez les patients ayant eu un stent actif par rapport aux patients ayant eu un stent nu au-delà du 180e jour, soit entre le sixième mois et la fin de la deuxième année.
Les autres registres.
Plusieurs autres présentations de données de registres ont aussi apporté des résultats concordants. En comparant le pronostic de patients différenciés selon qu'ils avaient eu une angioplastie avec un stent actif ou avec un stent nu, ces registres ont montré que, au-delà d'un certain temps, il y a plus d'événements aigus chez les patients ayant eu un stent actif que chez les patients ayant eu un stent nu.
Le suivi de ces différents registres sont inégaux, allant de deux ans pour le registre GRACE à quatre ans pour un registre danois dénommé SCAAR, ainsi que le type de patients inclus. Le registre SCAAR a permis de comparer le pronostic de 21 477 patients ayant eu un stent nu à celui de 13 785 patients ayant eu un stent actif. La première présentation des données de ce registre en mars 2007 avait montré une absence de différence de mortalité totale entre les patients ayant eu un stent actif et ceux ayant eu un stent nu, mais de fait, après un an, le taux des événements cardio-vasculaires et de la mortalité continuait de grandir chez les patients ayant eu un stent actif, alors que dans le groupe de patients ayant eu un stent nu, ces taux restaient stables. La présentation faite lors de l'ESC a indiqué que cette tendance à un plus grand nombre d'événements chez les patients ayant eu un stent actif semblait de moins en moins nette en regardant la date à laquelle les patients avaient eu leur stent actif : une tendance nette se dégage chez les patients ayant eu un stent actif en 2003, s'atténue chez ceux implantés en 2004 et paraît s'inverser chez ceux implantés en 2005. Faut-il y voir un effet hasard, une meilleure sélection des indications avec les années ou, tout simplement, une prolongation du traitement antiagrégant plaquettaire ?
Avec une approche différente, mais complémentaire, le registre OPTIMIST a évalué des patients pris en charge pour une thrombose de stent. Ce registre a montré que l'angioplastie pour thrombose de stent représente 3,6 % des angioplasties effectuées en urgence pour syndrome coronaire aigu, dans les 11 centres de la région de Rome pris en compte pour l'étude. Le nombre de patients pris en charge pour une thrombose de stent plus d'un mois après l'implantation était deux fois plus important chez ceux ayant eu un stent actif que chez ceux ayant eu un stent nu, et la probabilité d'une thrombose de stent était plus fortement corrélée avec l'arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire chez les patients ayant eu un stent actif que chez les patients ayant eu un stent nu.
Prolonger le traitement antiagrégant plaquettaire.
Au terme de l'ESC 2007 et un an après la mise en cause des stents actifs, le doute persiste donc sur un risque majoré de thrombose de stents qui surviendrait après un délai de six à douze mois.
Toutefois, les données issues de registre, si elles sont indicatives, sont soumises à de nombreuses limites, qui rendent leurs conclusions discutables, ce que ne manquent pas de rappeler les tenants d'une relative sécurité des stents actifs.
Seuls points d'accord entre les deux écoles : il est devenu nécessaire de disposer d'essais contrôlés, randomisés, puissants et ayant un suivi prolongé ; il est impératif, en pratique, d'implanter des stents actifs dans des situations cliniques validées et il est nécessaire de prolonger la double antiagrégation par aspirine et clopidogrel aussi longtemps qu'elle est bien tolérée chez les patients ayant eu un stent actif.
D'après la communication de Philippe- Gabriel Steg : Increased All-cause Mortality at 2 Year Follow-Up After PCI With Drug-Eluting Stents vs Bare Metal Stents in Acute Coronary Syndromes: the GRACE Registry.
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