Les nouvelles recommandations pour la prise en charge des infections respiratoires basses, parues en mars 2006, témoignent d’une évolution de la réflexion des experts, plus que d’une révolution des pratiques liées à des nouveautés.
L’UTILISATION des scores cliniques, associés à d’autres critères – conditions sociales, isolement du patient, etc. – est recommandée pour prédire la gravité des infections respiratoires. Ils permettent de mieux définir les indications du traitement ambulatoire ou à l’hôpital. En outre, pour les patients hospitalisés, ils peuvent être une aide à la décision et au choix de l’antibiotique : spectre large ou étroit, monothérapie ou association.
En ce qui concerne le choix des antibiotiques, il ne faut pas oublier que le pneumocoque reste le germe prédominant : le plus fréquent et celui qui tue le plus. Il convient donc de traiter tôt et de réévaluer le traitement. En cas de signes de gravité ou d’échec du traitement, il ne faut pas hésiter à hospitaliser le patient en vue d’un diagnostic étiologique.
Sur le plan thérapeutique, peu de nouvelles molécules. La tendance actuelle est de privilégier les anciennes molécules par rapport aux nouvelles, du fait de considérations en matière de coût, d’écologie et d’acquisition de résistance et afin de se réserver des moyens thérapeutiques de deuxième intention.
Néanmoins, certaines nouvelles molécules présentent des avantages pharmacocinétiques et de tolérance indiscutables, justifiant leur préférence à des molécules plus anciennes. En ce qui concerne les résistances aux antibiotiques, leur chiffre n’augmente plus. Environ 50 % des pneumocoques ont une sensibilité diminuée à la pénicilline et, de même, 50 % sont résistants aux macrolides. L’amoxicilline reste l’antibiotique de référence.
En ce qui concerne les moyens diagnostiques, on attend une évolution des méthodes bactériologiques non conventionnelles – PCR, techniques de recherches antigènes et techniques sérologiques – pour obtenir des diagnostics plus rapidement et passer outre les difficultés de prélèvement de crachat. Néanmoins, ces méthodes de recherche ne sont pas exhaustives, d’où la nécessité de les associer lorsque l’on recherche plusieurs agents. De plus, elles ne permettent pas l’étude de la sensibilité aux antibiotiques. On espère une évolution des marqueurs biologiques pour différencier : infection et absence d’infection, d’une part, infection bactérienne et virale, d’autre part. Les résultats d’études utilisant des dosages ultrasensibles de la procalcitonine, peu répandue en France, sont encourageants.
Quant à la durée du traitement de la pneumonie, elle devrait pouvoir être raccourcie. Des études cliniques ont validé, avec un certain nombre de molécules, l’efficacité de traitements plus courts. L’utilisation de critères cliniques ou/et biologiques peut permettre d’adapter la durée de l’antibiothérapie et souvent de l’écourter.
Enfin, à l’hôpital, il devient de plus en plus important d’évaluer et de réévaluer les pratiques et les attitudes thérapeutiques. Aujourd’hui, il semble que l’ensemble des hôpitaux se donne de plus en plus des moyens d’évaluation.
D’après un entretien avec le Pr Daniel Benhamou, CHU de Rouen.
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