L'hémodiafiltration à haut-volume, un nouveau standard

L'hémodiafiltration combine hémodialyse, processus par diffusion, et hémofiltration, qui agit par convection.

Elle accroît de façon significative l'épuration des toxines urémiques de moyen et haut poids moléculaires impliquées dans les complications de l'urémie chronique. En utilisant un dialysat ultrapur, elle améliore l'hémocompatibilité globale du traitement extracorporel et réduit l'inflammation et les risques associés.
Jusqu'en 2006, cette technique était considérée comme quasi-expérimentale et était réservée à des unités de référence et s'adressant à des patients sélectionnés. Mais en 2006, la première étude observationnelle internationale de grande ampleur a mis en évidence une réduction de mortalité de 33 % avec l'hémodiafiltration à haute efficacité, au cours de laquelle les volumes de substitution sont élevés (15 à 24 litres par séance).
Ces résultats ont généré 4 études européennes prospectives randomisées. La méta-analyse des données personnelles des participants de ces 4 études a confirmé l'effet protecteur de l'hémodiafiltration et objective une réduction globale de mortalité générale de 14 et de mortalité cardiovasculaire de 23 % (Peters SAE, et coll. Nephrol Dial Transplant 2016;31:978–984). L'effet bénéfique de l'hémodiafiltration est de nouveau d'autant plus marqué que le volume ultrafiltré est élevé.
La dernière étude, qui rapporte l'expérience Française à partir des données du registre national REIN, confirme l'effet protecteur de l'hémodiafiltration, avec une réduction du risque relatif de mortalité génarale de 16 et de 27 % pour la mortalité cardiovasculaire (Mercadal L, et coll. Am J Kidney Dis 2016;68:247–255).

Mortalité plus basse

Cette étude apporte deux informations nouvelles : les patients traités exclusivement par hémodiafiltration ont une mortalité significativement plus basse que ceux n'ayant été traités que temporairement sur la période (34 % contre 23 %), et la prévalence de l'hémodiafiltration dans les centres est inversement associée au risque de mortalité globale et cardiovasculaire.
Une étude internationale méthodologiquement ambitieuse, notamment sur les plans épidémiologique et statistique, a montré que l'effet bénéfique de l'hémodiafiltration est directement lié au volume ultrafiltré, mais aussi que la dose convective hebdomadaire est directement impliquée dans la réduction de mortalité (Canaud B, et coll. Kidney Int 2015;88:1108–1116).
Une analyse réalisée par A. Davenport et coll. (Kidney Int 2016;89:193–199) a montré que la mortalité globale est réduite pour le tertile supérieur des volumes ultrafiltrés de 35, 26 et 29 % respectivement pour la valeur brute et celles normalisées par la surface corporelle et l'eau totale.
Ainsi, l'hémodiafiltration a atteint sa phase de maturité clinique. Elle permet dès à présent le traitement quotidien de plus de 67 000 patients en Europe (soit près de 18 % des patients dialysés) avec une progression de 4 à 6 % par an. L'ensemble des études confirme la sécurité de la méthode et la réduction de la mortalité globale et cardiovasculaire de 20 à 30 %, dans la mesure où les bonnes pratiques cliniques sont respectées et la dose convective optimale est administrée.
La reconnaissance des mécanismes protecteurs impliqués, le rôle des hauts volumes convectifs, l'identification des patients à hauts risques pouvant en bénéficier, l'analyse coût-efficacité et l'impact sur la qualité de vie ou le fardeau de la maladie rénale restent à explorer.