13 - 16 mars 2001 à Paris

Maladie arthrosique:l'intérêt des traitements non pharmacologiques

Publié le 19/04/2001

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«L E nombre des rhumatologues va en diminuant de manière drastique, souligne le Pr Maxime Dougados (hôpital Cochin, Paris). En effet, il est prévu que seulement de 700 à 800 rhumatologues exerceront en 2010, contre 2 000 à 2 400 aujourd'hui. Ces modifications couplées à une augmentation croissante des patients rhumatisants (en raison de l'allongement de l'espérance de vie) ont des conséquences sur l'organisation de la prise en charge des patients. »

Il est clair aussi que les connaissances sur l'arthrose ont considérablement progressées ces dernières années, les stratégies thérapeutiques sont donc de mieux en mieux adaptées.
Pour toutes ces raisons, le rôle du médecin généraliste, notamment dans la prise en charge de l'arthrose, apparaît de plus en plus fondamental dans les différents niveaux d'interventions thérapeutiques, que l'on peut qualifier de première intention.
Pour le Pr Xavier Chevalier (hôpital Henri-Mondor, Créteil), « le premier impératif est la meilleure prise en compte des traitements non pharmacologiques pour lesquels le médecin généraliste apparaît comme le premier et le principal thérapeute. Cela, poursuit-il, sous-entend une meilleure connaissance des différents traitements non pharmacologiques, tels que la kinésithérapie, mais aussi de la part des rhumatologues hospitaliers la nécessité de valider certains de ces traitements ».
Il est clair que, dans la maladie arthrosique, le traitement non pharmacologique apparaît souvent au second plan. Or, selon X. Chevalier, « les deux modalités thérapeutiques sont complémentaires, et la prise en charge non pharmacologique est une étape indispensable et première dans le traitement de l'arthrose des membres inférieurs. Le médecin doit y penser systématiquement. La prise en charge non pharmacologique de l'arthrose est de nature à améliorer non seulement la fonction, mais aussi le niveau des douleurs ».
Dans l'arthrose des membres inférieurs, des conseils simples et de bon sens doivent être dispensés. Différentes études contrôlées ont permis de valider l'intérêt de ces mesures. L'exercice physique doit être maintenu, l'arthrose ne constituant pas un interdit à la pratique sportive, bien au contraire, dès lors que celle-ci n'entraîne ni douleur ni épanchement. Dans l'arthrose de hanche, la pratique du vélo en terrain plat ou du vélo d'appartement est recommandée. Elle permet d'augmenter l'amplitude de l'articulation. Dans l'arthrose du genou, quand il y a une composante d'atteinte fémoro-patellaire, le vélo est parfois source de douleur et n'est donc pas indiqué.
La natation, sauf la brasse pour les patients qui souffrent d'arthrose fémoro-patellaire, peut être bénéfique. L'exercice, quel qu'il soit, mis à part les effets sur l'articulation elle-même, a aussi l'avantage de réduire la masse grasse. Car le deuxième point essentiel dans la prise en charge de l'arthrosique des membres inférieurs, et essentiellement dans l'arthrose du genou, est la réduction pondérale. « On sait, précise X. Chevalier, qu'en cas de gonarthrose unilatérale le risque d'atteinte controlatérale dans les deux ans est de 50 %. Perdre du poids, c'est donc non seulement soulager une arthrose, mais aussi prévenir l'atteinte controlatérale. »
Quant à la kinésithérapie, elle est aujourd'hui mieux codifiée. Son premier principe est de maintenir l'amplitude articulaire et de lutter contre les attitudes vicieuses, notamment en flessum. Le second est de renforcer les muscles, les agonistes comme les antagonistes, par des exercices en isotonique et en isométrique, jamais contre résistance. Les exercices ne doivent jamais être douloureux et peuvent s'intégrer dans un programme d'autorééducation applicable à domicile.
Parmi les autres méthodes non pharmacologiques, les champs magnétiques pulsés ne possèdent pas encore de niveaux de preuve suffisants pour être recommandés aujourd'hui.
« A côté des traitements non pharmacologiques, déclare X. Chevalier, lemédecin généraliste doit être informé des traitements qui pourraient ralentir l'évolution de la maladie, tels que les structuro-modulateurs, de leurs résultats et de leurs indications. D'autre part, poursuit-il, il est important de reconnaître la composante inflammatoire de la maladie définie comme une poussée congestive et qui doit amener à une prise en charge plus spécialisée par un rhumatologue, afin de cibler au mieux les différents traitements administrés par voie locale : corticoïdes, lavage articulaire et, demain, probablement, administration de thérapeutiques innovantes telles les anticytokines. Il en est de même des indications des acides hyaluroniques qui restent du domaine de l'intervention du rhumatologue. »
Enfin, le médecin généraliste reste le meilleur vigile pour alerter le chirurgien et le rhumatologue, afin de ne pas laisser passer l'heure des interventions dites préventives ni celle de la prothèse totale articulaire, dont les indications nécessitent un recueil de critères objectifs.