Diabète de type 2
A VEC une prévalence très élevée - 1,5 million de patients en France -, le diabète de type 2, facteur de risque cardio-vasculaire majeur mais aussi première cause de rétinopathie et d'insuffisance rénale sévère, est un problème de santé publique qui va encore s'aggraver dans les vingt-cinq prochaines années, puisque, selon les prévisions statistiques, le nombre de diabétiques de type 2 atteindra 2,5 millions en 2025.
Le diabète s'accompagne d'une atteinte sévère de tous les axes artériels : le risque d'infarctus du myocarde est multiplié par 3 à 4, le risque d'accident vasculaire cérébral par 2 et le risque d'artérite des membres inférieurs par 10.
L'atteinte coronaire est souvent diffuse, plus sévère que chez les non-diabétiques, alors que, paradoxalement, les symptômes sont souvent frustres, atypiques et les ischémies myocardiques silencieuses plus fréquentes.
Le pronostic après infarctus du myocarde est plus mauvais que chez le non-diabétique, à court terme, avec une plus grande fréquence de décès et d'insuffisance cardiaque, à long terme, avec un taux de mortalité de 40 % à sept ans (presque le triple des non-diabétiques).
Les traitements utilisés classiquement chez les coronariens sont efficaces chez les diabétiques, mais le vrai défi, chez ces patients, pour diminuer les complications micro- et macrovasculaires, est l'obtention d'un bon équilibre glycémique et la correction des autres facteurs de risque : l'hypertension artérielle, en premier lieu, avec comme objectif thérapeutique d'obtenir une pression artérielle < 140 /80 mmHg, ce qui, souvent, n'est obtenu qu'au prix d'une plurithérapie antihypertensive ; et les dyslipidémies qui doivent être traitées en tenant compte du profil lipidique de chaque patient, car les hypertriglycéridémies prédominantes sont fréquentes chez les diabétiques de type 2.
Vers un taux d'HbA1c < 6,5 %
Selon les dernières recommandations de l'ANAES publiées en 2000, la stratégie thérapeutique doit avoir comme objectif d'atteindre, puis de maintenir, un bon contrôle glycémique, défini par la valeur de l'HbA1c, mesurée tous les trois à quatre mois.
La grande étude clinique UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a confirmé la nécessité d'un équilibre glycémique strict et le bénéfice des stratégies thérapeutiques visant à assurer cet équilibre : une réduction de 1 % du taux d'HbA1c entraîne une diminution de 14 % du risque d'infarctus du myocarde et de 37 % du risque de micro-angiopathie liée au diabète.
L'objectif optimal est d'obtenir un taux d'HbA1c < 6,5 % qui traduit un bon contrôle glycémique, un taux d'HbA1c compris entre 6,6 et 8 % correspond à un contrôle acceptable, un taux d'HbA1c > 8 % à un mauvais contrôle.
La stratégie de prise en charge des diabétiques de type 2 est une stratégie par étape.
La première étape non pharmacologique est celle des mesures hygiénodiététiques (suppression des erreurs diététiques manifestes, diminution des apports caloriques, activité physique régulière adapté aux possibilités).
Lorsque ces mesures sont, ou deviennent, insuffisantes, les étapes suivantes « franchies au rythme du taux d'HbA1c » sont une monothérapie orale, une bithérapie orale et une insulinothérapie.
Le poids du patient est déterminant dans le choix de la monothérapie : en cas de surpoids (IMC > 28), la metformine est recommandée (en dehors des contre-indications habituelles), car l'étude UKPDS a démontré sa supériorité dans la population des obèses pour prévenir les événements liés au diabète.
En l'absence de surpoids important (IMC < 28), le choix de la monothérapie (biguanides, sulfamides hypoglycémiants et glinides, inhibiteurs de l'alpha-glucosidase) est laissé à l'appréciation du clinicien.
En cas d'échec de la monothérapie après optimisation de la posologie, une bithérapie est conseillée associant deux des trois classes d'antidiabétiques oraux : l'association metformine et sulfamides à posologie optimale représente le traitement oral maximal.
La place éventuelle d'une trithérapie orale par l'association metformine-sulfamide-inhibiteur de l'alpha-glucosidase n'a pas été évaluée et ne doit pas retarder le passage à l'insulinothérapie.
L'insulinothérapie peut soit être associée au traitement oral (metformine en cas de surpoids, sulfamide en l'absence de surpoids) avec une injection au coucher d'insuline intermédiaire NPH, soit être utilisée seule à raison de deux ou trois injections par jour.
Communications des Drs Patrick Henry (hôpital Lariboisière, Paris), Dominique Simon (hôpital Henri-Mondor Paris) et des Prs Philippe Vague (hôpital de la Timone, Marseille) et Pierre Fontaine (clinique Marc-Linquette, Lille).
Dans le cadre d'un workshop interactif parrainé par les Laboratoires Merck Lipha.
Règle des trois « sept »
« La glycémie de fin d'après-midi, souvent la plus basse de la journée, correspond à un équilibre global correct (HbA1c < 7 %) lorsqu'elle est inférieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) », a expliqué le Pr Monnier (Montpellier). Ce qui peut être résumé sous la forme d'une règle simple, dite règle des trois « sept » : une glycémie à 19 heures inférieure à 7 mmol/l correspond à une HbA1c inférieure à 7 %.
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