FACE à un épisode de céphalée aiguë, la place de l’interrogatoire est prépondérante. Il doit s’intéresser tout particulièrement à son mode de début qui peut être brutal, d’une seconde à l’autre, ou progressif ; à sa survenue au repos ou à l’effort ; à la notion de perte de connaissance, de signes d’épilepsie. S’il existe des épisodes antérieurs, il faut savoir si le caractère de la céphalée est identique ou différent. Une notion d’infection récente, de traumatisme, de terrain à risque, ou d’éventuelle intoxication au CO doit également être recherchée.
L’examen clinique apprécie les signes vitaux et mesure la température. Un examen neurologique rigoureux est réalisé, ainsi qu’un examen cardiaque et un examen cutané. Enfin, l’on recherche un œil rouge, douloureux et tendu et l’on palpe les artères temporales (après 60 ans).
Les céphalées explosives, brutales, « en coup de tonnerre » évoquent surtout l’hémorragie méningée ; les céphalées sentinelles, la thrombose veineuse cérébrale (TVC), la dissection artérielle cervicale, les méningites, l’encéphalopathie postérieure réversible, l’apoplexie pituitaire. Les céphalées fébriles évoquent une cause non neurologique (paludisme, grippe, pneumonie, pyélonéphrite…) et font rechercher en urgence une méningite. On suspecte une dissection carotidienne ou vertébrale en cas de cervicalgie (inconstante), de syndrome de Horner, d’un déficit neurologique transitoire ou pas, de notion de manipulation ou de traumatisme crânien ou cervical. On suspecte une TVC en cas de contexte infectieux régional, d’hypercoagulabilité et dans le péripartum, en cas de fièvre, de déficit, de convulsions, ou d’hyperpression du LCR sans cellules.
IRM avec AngioIRM.
L’examen de choix en urgence est l’IRM avec AngioIRM, ou le scanner avec ou sans contraste ; en cas de négativité de ces examens une ponction lombaire est réalisée.
Un accident vasculaire cérébral se révèle très rarement par une céphalée. On l’évoque devant un trouble de la parole, un déficit focal. Qu’il soit transitoire ou persistant, sa prise en charge est urgente. La crise hypertensive avec céphalées et pression artérielle élevée, sans retentissement viscéral n’est pas une urgence mais impose une grande vigilance car il peut s’agir d’une HTA réactionnelle (hémorragie méningée).
Certaines céphalées nécessitent des investigations en urgence et sont explorées comme les céphalées en coup de tonnerre : les céphalées apyrétiques inhabituelles par leur intensité, la première céphalée aiguë de la vie, les troubles de la conscience, ou du comportement, les signes neurologiques de localisation, les céphalées avec photophobie ou vomissements ou nausées sans les caractères d’une migraine, les céphalées qui réveillent le malade.
En revanche, certaines céphalées, même sévères, ne nécessitent pas le recours à l’hôpital ni aux examens complémentaires : les céphalées brutales mais répétitives et fugaces sur un point limité, les douleurs typiques de névralgie du trijumeau.
D’après la communication de A. Ellrodt (Hôpital Américain, Neuilly-sur-Seine). Entretiens de Bichat 2010.
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