Reflux vésico-urétéral de l'enfant : pronostic identique pour le traitement médical ou chirurgical

P ENDANT des années, la mise en évidence d'un reflux vésico-urétéral était, pour la plupart des médecins, synonyme d'infections urinaires à répétition et de néphropathie. De ce fait, cette affection était systématiquement traitée par réimplantation urétérale.

Depuis les années 1980, la physiopathologie de cette maladie est mieux connue et la relation entre dysfonction vésicale et reflux est bien comprise. Néanmoins, la question du traitement de ces enfants par antibiotiques et anticholinergiques à long terme reste posée, quand on sait que l'intervention chirurgicale permet de prévenir les infections à répétition.
Mais, si l'incidence des épisodes infectieux diminue, aucune donnée sur une éventuelle détérioration de la fonction rénale à moyen et long terme n'était jusqu'à présent disponible.
Pour répondre à cette question, des chercheurs britanniques ont mis en place une étude, entre novembre 1985 et décembre 1989, sur 52 enfants atteints de reflux vésico-urétéral primaire bilatéral. Les jeunes patients ont été randomisés en deux groupes. Le premier recevait un traitement médical prophylactique (soit sulfaméthoxazole 5 à 10 mg par kilo et par jour et triméthoprime 1 à 2 mg par kilo et par jour, soit nitrofurantoïne 1 à 2 mg par kilo et par jour) associé à des examens cytobactériologiques des urines réguliers et à la mise en place de traitements antibiotiques si nécessaire. L'autre groupe était adressé pour intervention chirurgicale de type « Cohen » dès la fin du protocole de randomisation. Les enfants ont été suivis pendant dix ans avec une analyse intermédiaire à quatre ans.
«  Aux deux dates choisies, aucune différence sur l'évolution de la fonction rénale par rapport à l'inclusion n'a été détectée entre les groupes de patients », expliquent les auteurs. Quatre des enfants - deux dans chaque groupe - ont évolué vers une insuffisance rénale chronique à l'issue des quatre premières années de suivi. A dix ans, cette insuffisance rénale s'est complétée, nécessitant la mise en place de techniques d'épuration extra-rénale.
Dans un éditorial, le Dr Rien Nijman (Rotterdam, Pays-Bas) rappelle qu'il existe globalement deux groupes distincts d'enfants atteints de reflux. Le premier celui des très jeunes enfants, généralement des garçons, dont le diagnostic a été établi en période prénatale par un examen échographique. Chez eux, les troubles se résolvent spontanément dans la moitié des cas. Chez ces enfants, « un traitement médical doit être préféré en raison du taux de résolution spontanée de cette affection ».
Le second groupe concerne des enfants d'âge scolaire, plus particulièrement des petites filles, qui présentent généralement des signes de dysfonction vésicale. Pour ces derniers, « l'étude britannique confirme l'idée que le traitement chirurgical n'améliore pas le pronostic fonctionnel du rein et qu'une surveillance médicale accompagnée d'un traitement prophylactique peut permettre des résultats au moins équivalents ».

« The Lancet », vol. 357, pp. 1310-1311 et 1329-1333.