Risque de décès réduit de moitié sous chimio-immunothérapie

Disponible en monothérapie en 1^re ligne métastatique depuis fin novembre 2017, le pembrolizumab (Keytruda) a été l’objet de nouveaux résultats lors du congrès de l’American Association for Cancer Research (AACR), en association à une chimiothérapie à base de sels de platine (cisplatine ou carboplatine) et de pémétrexed. Première étude de phase III associant le pembrolizumab à une autre thérapeutique, KEYNOTE-189, a évalué l’efficacité et le profil de tolérance de la combinaison chez 616 patients avec un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) métastatiques, non épidermoïde et sans mutations EGFR ou ALK. En pratique clinique, « 85 % des patients avec un CBNPC n’ont pas de mutations connues, et ne sont donc pas traités par thérapie ciblée, mais par un traitement classique de chimiothérapie à base de sels de platine », précise le Pr Christos Chouaid, chef du service de pneumologie au CHI de Créteil. Les patients de l’essai recevaient, en plus de la chimiothérapie à base de sels de platine et du pémétrexed, soit le pembrolizumab (200 mg toutes les 3 semaines) soit un placebo.

Réduction de 51 % du risque de décès chez tous les patients

« Avec moins d’un an de recul (10,5 mois) et alors que l’étude n’est pas finie, il apparaît déjà un gain majeur en survie chez tous les patients lorsque l'on associe chimiothérapie et immunothérapie. Un tel résultat positif, avec un faible recul, est très encourageant », s’enthousiasme le Pr Chouaid. En effet, la survie globale (SG) était de 69,2 % dans le bras pembrolizumab-chimiothérapie, versus 49,4 % sous chimiothérapie seule (voir courbe ci-dessous), soit une réduction de 51 % du risque de décès (HR = 0,49 ; IC 95 % [0,38-0,64] ; p < 0,001). La survie sans progression (SSP) était de 8,8 mois avec l’association au pembrolizumab, versus 4,9 mois dans le bras chimiothérapie seule (HR = 0,52 ; IC 95 % [0,43-0,64] ; p < 0,001). 
 

« L’association avec le pembrolizumab est efficace même chez les patients pour lesquels PD-L1 n’est pas exprimé. L’analyse par sous-groupes montre qu’elle a un maximum d’efficacité chez les patients avec une expression de PD-L1 > 50 % », ajoute le Pr Chouaid. Les résultats les moins bons, en SG et SSP, sont obtenus chez les patients avec un PD-L1 négatif. Néanmoins, même dans ce sous-groupe de patients, le résultat est positif en termes de survie. « On pense que la chimiothérapie entraîne probablement une stimulation antigénique qui permettrait d’activer l’immunothérapie chez ces patients possédant très peu d’expression et d’environnement immunitaires favorables. Il existerait une synergie entre la chimiothérapie et l’immunothérapie », explique le spécialiste.

« Le gain en efficacité est au prix d’effets secondaires importants, tient à préciser le Pr Chouaid. Avec l’association, on additionne la toxicité de l’immunothérapie à celle de la chimiothérapie. » En effet, les événements indésirables sévères (grade ≥ 3) sont observés chez 67,2 % des patients du groupe pembrolizumab combiné et 65,8 % des patients du bras placebo combiné.

Une AMM d’ici à la fin de l’année ?

Certes, « on manque encore de données chez certains groupes de patients comme les personnes âgées, les sujets avec des métastases cérébrales, une maladie auto-immune ou en mauvais état général (PS ≥ 2) lors de l’entrée dans la maladie », souligne le Pr Chouaid.

Si des investigations sont encore nécessaires pour confirmer et affiner les résultats, une demande d’extension d’indication a été déposée auprès de l’ANSM. Ainsi, l’AMM du pembrolizumab en association (selon le protocole de l’étude) serait attendue d’ici à la fin de l’année.

Au total, plus de 80 associations avec le pembrolizumab (chimiothérapies, thérapies ciblées, immunomodulateurs ou vaccins) font actuellement l’objet d’études. De plus, le pembrolizumab est développé à des stades de plus en plus précoces de la maladie. D’ailleurs, des résultats positifs en traitement adjuvant du mélanome ont aussi été présentés lors du congrès de l’AACR.

D’après la conférence de presse du laboratoire MSD, avec la participation du Pr Christos Chouaid, chef du service de pneumologie au CHI de Créteil.