Palpitations brèves, inopinées et bien tolérées
Une jeune femme âgée de 28 ans, sans antécédents pathologiques notables, décrit depuis quelques années des accès de palpitations brefs, inopinés, bien tolérés sans lipothymie, ni syncope. L'examen clinique ne révèle aucune anomalie, auscultatoire ou rythmique. Un ECG est néanmoins pratiqué.
Quel est votre diagnostic ?
1) Le tracé est normal.
2) Il y a un bloc de branche gauche complet.
3) Il s'agit d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White.
Réponse
La bonne réponse est la 3.
Le rythme est sinusal : il existe bien une onde P visible en D2, D3 et surtout en aVF. En revanche, les activités auriculaires sont mal individualisées dans les autres dérivations frontales et précordiales. L'axe moyen de P est vers + 60°, donc normal.
L'espace PR est difficile à mesurer. Il apparaît très court, à 0,08 seconde (deux petits carreaux) en D2, un peu plus long mais ne dépassant pas 0,12 seconde en D3 et aVF.
Les ventriculogrammes sont élargis à 0,12 seconde avec un aspect de positivité exclusive en D1, aVL et V6 qui peut en imposer pour un bloc de branche gauche complet. Mais une analyse morphologique plus fine montre que le début des QRS est en fait élargi par une onde delta bien visible en D2, aVL et V6.
Cette association PR court et onde delta élargissant l'origine des QRS définit le syndrome de Wolff-Parkinson-White.
L'onde delta
L'onde delta témoigne de la dépolarisation prématurée d'une partie du myocarde ventriculaire (ou préexcitation) par un faisceau accessoire qui va directement des oreillettes aux ventricules en court-circuitant le nud auriculo-ventriculaire. La fin des QRS témoigne de la dépolarisation ventriculaire qui emprunte la voie nodo-hissienne normale. La repolarisation ventriculaire est également perturbée.
Ces anomalies rendent ininterprétable le reste du tracé ECG, exposent aux crises de tachycardie par réentrée et requièrent un traitement pharmacologique, voire une ablation par radiofréquence.
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