Un bénéfice sous statines après 75 ans ?

Par manque de données, le bénéfice et la sécurité des statines chez les sujets âgés restent débattus même si les signaux issus de vastes d'études randomisées sont plutôt rassurants, en particulier les méta-analyses agrégées (non individualisées). Dans l'attente d'essais randomisés dédiés, en cours, une vaste méta-analyse reprenant les données individuelles de plus de 170 000 patients, dont près de 15 000 ayant plus de 75 ans, s'est attachée à évaluer si le bénéfice persiste dans cette tranche d'âge et à quel prix.

Un bénéfice retrouvé à tout âge mais en diminution

Les données individuelles analysées sont issues de 28 études randomisées, dont 23 contre placebo et 4 comparant traitement intensif versus traditionnel. Globalement sur l'ensemble des sujets, la réduction des évènements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde, AVC ou revascularisation) est de 21 % (0,79-0,81) pour chaque réduction de LDL de 1mmol/l.

Ce bénéfice est retrouvé dans toutes les tranches d'âge même s'il tend à diminuer avec l'âge. La réduction va de 25 % (0,70-0,81) chez moins de 55 ans à 13 % chez les plus de 75 ans (0,77-0,99). Toutefois, si l'on exclut les patients de plus de 75 ans insuffisants cardiaques ou sous dialyse (sujets qui globalement ne bénéficient pas des statines), ce bénéfice reste proche de celui observé chez les plus jeunes. Chez les plus de 75 ans ni insuffisants cardiaques ni sous dialyse, le risque est réduit de 18 % (0,75-0,96).

Enfin, sans surprise, la réduction des événements cardiovasculaires majeurs est moins importante chez les sujets en prévention primaire quel que soit leur âge. Le risque est alors globalement réduit de 12 % (0,85-0,91). À nouveau, il tend à être moins important chez les plus de 75 ans.

Par ailleurs, il n'y a pas de signal de toxicité, en particulier en termes de cancer, de mortalité par cancer ou de mortalité non cardiovasculaire.

Commentaires du Pr Jean Ferrières (CHU de Toulouse)

Ce travail est basé sur des essais thérapeutiques majeurs bien connus dont l'étude PROSPER, une étude écossaise dédiée aux sujets âgés. À nouveau cette méta-analyse confirme que chez les sujets âgés les statines sont bénéfiques sur les accidents vasculaires aigus. Elle montre, en outre, pour la première fois un bénéfice significatif sur la mortalité cardiovasculaire et totale. C'est un signal très rassurant qui montre qu'il n'y a donc pas d'augmentation de la mortalité d'autres causes.

Dans l'attente de l'étude STAREE

Néanmoins, le sujet âge reste à prendre avec précaution. Les recommandations actuelles de la société européenne de cardiologie recommandent de continuer le traitement initié antérieurement. En revanche, après 75 ans, l'initiation d'une statine n'est pas recommandée : elle est laissée à l'appréciation du couple médecin patient. En effet, chez le sujet âgé comme chez le jeune, l'efficacité est moins importante en prévention primaire. De plus, à cet âge-là, on arrive bien tard dans la maladie alors qu'a priori la prévention est surtout utile chez des sujets d'âge moyen. Avant de modifier éventuellement cette pratique en prévention primaire, il faut donc attendre l'étude STAREE. Il s'agit d'un essai majeur en cours, portant sur 18 000 patients de plus de 70 ans en prévention primaire, qui teste 40 mg d'atorvastatine versus placebo. Cette étude contemporaine sera bien plus parlante. Ainsi, même si ces données sont rassurantes sur la continuation du traitement, elles sont en revanche insuffisantes pour justifier une primo prescription à cet âge. D'autant que, comme l'ont souligné les éditorialistes, il s'agit de sujets de plus de 75 ans qui ont été à même d'entrer dans des essais cliniques comportant de nombreux critères d'exclusion (2).

D'après un entretien avec le Pr Jean Ferrières ( CHU de Toulouse)
(1) Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019; DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31942-1
(2) BMY Cheung, KSL Lam. Never too old for statin treatment ? Lancet 2019; DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32263-3