Un nouveau traitement per os de la SEP

LE FINGOLIMOD est un modulateur des récepteurs à la sphingosine -1 -phosphate 1 (S1P1) des lymphocytes sur lesquels il exerce une action ciblée. En se liant à ces récepteurs, il bloque les lymphocytes T activés impliqués dans l’inflammation, explique le Pr Jean Pelletier. Cet analogue structurel de la sphingosine naturelle exerce ainsi un effet immunosuppresseur et immunomodulateur sélectif. Il n’a pas d’action sur les cellules T mémoires et donc pas d’impact sur les fonctions des lymphocytes T et B, précise-t-il. Mais le traitement entraîne une lymphopénie dose dépendante mais réversible en un à deux mois à l’arrêt du traitement. Le fingolimod a également une action sur les récepteurs S1P1 situés au niveau du système nerveux central, tant sur les neurones, que les astrocytes et les oligodendrocytes.

L’efficacité du fingolimob a été évaluée dans deux études de phase III, la première, FREEDOMS, contre placebo, la seconde TRANSFORM versus interféron bêta 1a.

Baisse de 54 % du taux de poussées.

Dans l’étude FREEDOMS, au terme de deux ans de traitement, les patients sous Gilenya à la dose de 0,5 mg/j présentaient une baisse de 54 % du taux annualisé de poussées de SEP par rapport au placebo (p ‹ 0,001). Soixante-dix pour cent des sujets sous traitement actif étaient libres de poussées lors de cette évaluation au terme de deux de traitement, contre 46 % dans le groupe placebo (p ‹ 0,001). Cet essai a également mis en évidence une réduction de la progression du handicap et une efficacité significative du fingolimod sur les critères IRM.

L’étude TRANSFORM a montré une réduction, à un an, de 52 % sous Gilenya par rapport à l’interféron, du taux annualisé de poussées (p ‹ 0,001). Le risque de progression du handicap s’est avéré comparable dans les deux groupes.

Ces deux essais ont été menés chez des patients atteints de SEP rémittente-récurrente âgés de 36 ans en moyenne pour FREEDOMS et de 37 ans pour TRANSFORM. L’ancienneté de la maladie était respectivement de 6,7 ans et 5,9 ans e le score EDSS (Expanded disability status scale) était de 2.

Sur le plan de la tolérance, les effets indésirables les plus fréquents sous Gilenya 0,5 mg ont été des céphalées, des diarrhées et une élévation des transaminases, cet effet a été responsable d’un arrêt du traitement dans 3,8 % des cas. Dans l’étude versus interféron, le nombre d’infections a été comparable dans les deux groupes, avec néanmoins une augmentation des affections des voies aériennes basses, essentiellement des bronchites, chez les patients sous fongolimob. Le fongolimod expose en outre, lors de la première prise, à un risque de bradycardie et de bloc auriculo-ventriculaire. Cet effet est rare, estimé à 0,5 %, et réversible, mais justifie l’instauration du traitement en milieu hospitalier, explique le Pr Sandra Vukuzic. Un plan de gestion des risques permettra de mieux évaluer le profil de sécurité du produit dans les conditions réelles d’utilisation, ajoute-t-elle.

Prescription initiale hospitalière.

Gilenya est un médicament d’exception soumis à une prescription initiale hospitalière semestrielle par un neurologue exerçant dans un établissement de santé.

Les indications retenues dans l’AMM sont très précises :

- patients présentant une forme très active de SEP malgré un traitement par interféron bêta, ayant présenté au moins une poussée au cours de l’année précédente et au moins 9 lésions hyperdenses en T2 à l’IRM cérébrale ou au moins une lésion rehaussée après injection de gadolinium,

- patients présentant une SEP rémittente-récurrente sévère et d’évolution rapide, définie par deux poussées invalidantes ou plus au cours de l’année précédente, associées à une ou plusieurs lésions rehaussées après injection de gadolinium sur l’IRM cérébrale ou une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM antérieure récente.

L’indication est, en fait, posée au terme d’une concertation collégiale après avoir vérifié l’absence de contre-indication, précise le Dr Évelyne Planque. En l’absence de données chez la femme enceinte, les patientes doivent bénéficier d’une contraception efficace.

Les patients doivent bénéficier d’une éducation thérapeutique semblable à celle qui leur est proposée pour les traitements injectables, poursuit le Dr Planque. Un carnet de liaison comportant les contacts hospitaliers doit leur être remis pour leur médecin traitant. Enfin, une surveillance régulière, généralement trimestrielle, est mise en place.

D’après les communications des Prs et Dr Jean Pelletier (Marseille), Sandra Vukuzic (Bron) et Évelyne Planque (Épinal) dans le cadre d’une conférence de presse des laboratoires Novartis.