Un premier pas pour les risques intermédiaires

En France, le dépistage combiné de la trisomie 21, mis en place depuis 2009, se fonde sur l’âge de la femme, le dosage des marqueurs sériques et la mesure échographique de la clarté nucale entre la 11e et la 13e semaine d’aménorrhée (SA). Lorsque le risque calculé est supérieur à 1/250 (4,06 % des cas), un prélèvement invasif est proposé afin de réaliser le caryotype fœtal, geste qui s’accompagne d’un risque de fausse couche chez une femme sur 900. En outre, ce test, qui a certes constitué un progrès lors de sa mise en place, a une valeur prédictive faible.

Depuis 2008, une nouvelle technique de dépistage a été développée, fondée sur l’analyse de l’ADN libre circulant dans le sang maternel. En effet, de 5 à 10 % de cet ADN libre circulant est d’origine trophoblastique et il peut être détecté dès 5 à 6 SA. La quantité de cet ADN fœtal libre augmente avec le terme de la grossesse et il disparaît très rapidement après l’accouchement, en moins de 48 heures. Cette technique n’est donc pas un caryotype, mais elle mesure de la fraction d’ADN en excès provenant du chromosome supplémentaire. Elle ne permet pas de détecter les anomalies chromosomiques sans manifestation échographique, ni les triploïdies, ni certaines mosaïques, microdélétions et duplications, ni les maladies monogéniques. En revanche, elle peut détecter des anomalies confinées au placenta, des mosaïques maternelles, des tumeurs maternelles ou encore un jumeau évanescent, cause la plus fréquente de faux positif.

En France, cette modalité de dépistage chez les femmes à haut risque a été validée par l’étude SEHDA, multicentrique prospective, qui a inclus 900 patientes dans 30 centres. Sa sensibilité et sa spécificité sont excellentes, respectivement de 100 % et 99,9 % au 1er trimestre de la grossesse, et le taux de non rendu de 0,7 %, l’une des principales causes étant le surpoids maternel. « Il s’agit donc d’un test extrêmement fiable dans le cadre d’un dépistage », a souligné le Pr Alexandra Benachi, tout en rappelant qu’il ne faut pas réaliser ce dépistage en cas d’anomalie à l’échographie et qu’il faut bien expliquer aux femmes qu’il peut passer à côté d’une autre anomalie chromosomique. Lorsque ce DPNI est positif, un prélèvement invasif est nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Dans la population générale des femmes enceintes (grossesse singleton spontanée ou après une aide médicale à la procréation), les très bons résultats de cette technique ont été confirmés dans l’étude DEPOSA, qui l’a comparé au dépistage combiné du 1er trimestre de façon prospective.

En France, après un état des lieux publié en 2016, la Haute autorité de santé a réalisé une évaluation médicoéconomique de l’utilisation de ce dépistage. À l’issue de ce travail, elle recommande le DPNI en deuxième intention, après le dépistage du 1er trimestre, pour les femmes ayant un risque compris en 1/51 et 1/1 000.

Le DPNI, qui devait être remboursé fin 2017, devrait l’être courant 2018.

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et l’Association française des cytogénéticiens de langue française (ACLF), préconisent de recourir au DPNI après information de la femme et uniquement en l’absence d’anomalie à l’échographie, dans les situations suivantes : risque > 1/1 000 après le dépistage par les marqueurs sériques, femme de 38 ans ou plus n’ayant pas bénéficié du dépistage par les marqueurs sériques, un des parents porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome, marqueurs sériques non fiables (grossesse gémellaire notamment), antécédent de grossesse avec un fœtus porteur d’une trisomie et grossesse après AMP.

Le fait de proposer ce test en deuxième intention est cependant discutable, et ses indications pourraient évoluer dans les années à venir grâce aux progrès des techniques et à leur diffusion, pour concerner aussi la population générale.

D’après la communication du Pr Alexandra Benachi, Clamart