Une radiopharmacienne surexposée aux rayonnements ionisants au CHU d'Angers

L'Autorité de sûreté nucléaire a rapporté un cas de surexposition aux rayonnements ionisants au CHU d'Angers. Alors que l'exposition d'un travailleur ne doit pas dépasser 500 mSv au niveau des extrémités et de la peau sur une période de un an, une radiopharmacienne du service de médecine nucléaire a reçu une dose équivalente de 723 mSv aux mains. L'événement a eu lieu en novembre 2018, mais n'a été mis en évidence que le 24 janvier 2019 lors de l'analyse tardive du dispositif dosimétrique.

La cause n'a pas été identifiée

Il s'agit d'un événement de niveau 2 sur l'échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques (INES) allant de 0 à 7 (7 étant le niveau le plus grave). Si la radiopharmacienne a été maintenue à son poste, elle a interdiction de manipuler des radionucléides pendant 1 an (à compter du 25 janvier 2019).

Le service de médecine nucléaire n'est pas parvenu à identifier la cause de cette surexposition.

Le 31 janvier, cet « événement significatif de radioprotection » a été rapporté sur le site de télédéclaration de l'ASN. Le lendemain, l'ASN a réalisé une inspection afin de « comprendre les causes potentielles de l’incident ayant pu occasionner cette surexposition, d’examiner la qualité de l’analyse des dysfonctionnements et de vérifier les actions correctives immédiates mises en œuvre et leur pertinence », est-il écrit dans un courrier de l'ASN adressé à la directrice générale du CHU d'Angers.

Des dysfonctionnements mis en évidence

L'origine de l'incident n'a pu être déterminée. Toutefois, des dysfonctionnements en termes de gestion et d'analyse des dispositifs dosimétriques ont été mis en évidence, et des axes d'amélioration ont été identifiés concernant la réalisation des contrôles de non-contamination après la manipulation des produits radiopharmaceutiques et l'enregistrement de ces contrôles. L'ASN demande notamment à la direction d'Anger de « renforcer [son] organisation en matière de suivi et d’exploitation des résultats dosimétriques des professionnels exposés, en lien avec le médecin du travail ».

L'ASN rappelle l'obligation « pour tous les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants, de porter l’ensemble de leurs dispositifs dosimétriques, en particulier lors de situations d’expositions potentiellement hétérogènes des mains, afin de détecter au plus tôt une exposition anormale ».

Lors de ses vœux à la presse, le président de l'ASN Bernard Doroszczuk indiquait que la radioprotection dans le domaine médical était globalement satisfaisante. L'ASN avait en revanche fait part de son inquiétude concernant la radioprotection dans le cadre des pratiques interventionnelles radioguidées.