Urgences non traumatiques

PARMI les avancées dans le domaine de l’imagerie des urgences non traumatiques figure le recours à l’IRM à la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral, dans les 4 à 6 premières heures. L’IRM fait le diagnostic mais surtout permet de poser ou non l’indication du traitement fibrinolytique en fonction des possibilités de récupération et du risque hémorragique. La certitude diagnostique est en effet apportée par l’association d’une séquence de diffusion et de FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery), de très grande sensibilité et spécificité. Parallèlement, l’IRM permet de préciser certains paramètres essentiels pour évaluer le rapport bénéfice/risque de la thrombolyse : étendue de la zone ischémique et sévérité des lésions ischémiques déjà constituées.

« Le recours à l’IRM dans ce cadre implique de respecter certains standards et cet examen doit idéalement être réalisé dans une unité neurovasculaire, où un radiologue expert, présent sur place, pourra interpréter l’examen. Une autre possibilité pour assurer la permanence des soins est représentée par le développement de réseaux de télé-imagerie fonctionnels », souligne le Pr Patrice Taourel.

Autre domaine qui a bénéficié des progrès de l ’imagerie : les urgences abdominales, avec l’essor considérable du scannerabdomino-pelvien. Est-il besoin de rappeler le nombre de patients inutilement opérés pour une appendicite, avec une anatomopathologie concluant tout au plus à un « appendice catarrhal », autant d’interventions pourvoyeuses de brides et d’occlusion ? Désormais, dans la plupart des services, l’intervention chirurgicale n’est décidée qu’en cas de certitude diagnostique grâce au scanner, qui donne en outre des informations importantes pour le choix de la voie d’abord et le point d’ouverture. Bien sûr, chez les enfants et les femmes enceintes, l’échographie reste l’examen complémentaire de choix en cas de suspicion d’appendicite. Les données du scanner permettent également de surseoir à une intervention chirurgicale dans bon nombre de cas d’occlusion, en présence d’une bride et en l’absence de signes de gravité.

Dans les douleurs thoraciques mal identifiées, lorsque les premiers examens ne sont pas discriminants, le praticien doit rechercher les grandes étiologies pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient : embolie pulmonaire, dissection aortique et coronaropathie. La réalisation d’un angioscanner en triple rule-out offre la possibilité d’explorer les artères pulmonaires, l’aorte et les coronaires en une seule acquisition de l’ensemble du thorax.

L’irradiation doit être prise en compte, et la technique du triple rule-out doit être réservée aux situations où une affection engageant le pronostic vital est suspectée, en l’absence de signes orientant vers un syndrome coronaire aigu (pas d’anomalies ECG ni d’élévation enzymatique par exemple). « Il faut toutefois souligner que le problème de l’excès d’irradiation se posera à terme avec moins d’acuité grâce aux nouveaux appareils, deux fois moins irradiants, et qui replacent peu à peu ceux de générations antérieures », conclut le Pr Taourel.

D’après un entretien avec le Pr Patrice Taourel, service d’imagerie médicale, hôpital Lapeyronie, CHU, Montpellier.