La présence de fractures vertébrales en dehors de tout traumatisme significatif désigne les patients ayant une fragilité osseuse. Cependant, les deux tiers de ces fractures sont asymptomatiques et donc non prises en charge. Mieux les diagnostiquer est important « car dans ce cas - et en l’absence d’autre cause secondaire de fragilité osseuse- un traitement anti-ostéoporotique doit être proposé, non seulement en cas d’ostéoporose ostéodensitométrique mais aussi d’ostéopénie indique le Pr Hubert Blain, gériatre à Montpellier.
DMO et VFA, le duo gagnant ?
D’où l’intérêt suscité par les nouvelles techniques d’imagerie dite de VFA (Vertebral Fracture Assessment) qui permettent aujourd’hui d’approcher la morphométrie vertébrale conjointement à la mesure de la densité minérale (DMO) et donc de mettre en évidence des fractures vertébrales passées inaperçues. L’irradiation par rapport aux rayons X est faible (10 au lieu de 60 µSievert). Pour le diagnostic des fractures vertébrales au moyen des ostéodensitomètres de dernière génération, la VFA a de bonnes sensibilité et spécificité, respectivement de 70 à 83 % et de 89 à 98 %, et une valeur prédictive négative de 95 %. Parmi les récentes publications qui plaident en faveur de l’utilité d’une VFA chez des sujets à risque de fracture vertébrale, l’une d’entre elles parue le 1er février 2011* conclut que se contenter d’une seule DMO peut faire passer à côté de sujets ayant besoin d’un traitement anti-ostéoporotique puisqu’ayant une ou plusieurs fractures vertébrales (FV) passées inaperçues. Les sujets ayant une perte de taille significative sont à risque d’avoir une ou plusieurs fractures vertébrales. La VFA et la DMO ont été réalisés sur 231 hommes et femmes de plus de 65 ans (75 ans en moyenne) ayant subi une perte de taille. 39 % avaient une fracture vertébrale. L’étude met en évidence que « si la VFA permet de faire le diagnostic d’une ou de plusieurs fractures vertébrales chez des sujets ostéoporotiques, qui relevaient d’un traitement de par leur ostéoporose, la VFA met aussi en évidence des fractures vertébrales chez des sujets ostéopéniques et même à DMO normale, qui n’auraient pas relevé d’un traitement alors qu’ils en ont besoin », commente le Pr Hubert Blain, gériatre (CHU Montpellier). Ainsi, prescrire une VFA en sus de la DMO, permet outre le dépistage des sujets ayant une ostéoporose densitométrique, de discriminer les patients ostéopéniques et à DMO normale qui ont des fractures vertébrales déjà prévalentes ce qui permet d’envisager un traitement, puisque leur risque de re-fracture est très important (25 % dans l’année qui suit) ». Selon les auteurs de l’étude, les critères densitométriques seuls (sans la VFA) induisent une classification erronée dans 30 % des cas chez des sujets à risque de fracture vertébrale (perte de taille). En effet, 70 personnes sur 231 ont une DMO normale à faible mais avec déjà des FV.
Un élément clef de la décision thérapeutique
En conséquence, la Société Internationale d’ostéodensitométrie recommande de proposer une VFA en plus de l’ostéodensitométrie chez les sujets à risque de fracture vertébrale. Une prise de position qui pourrait être confirmée en décembre prochain par la Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) et le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO)
« Il faut proposer la VFA conjointement à une DMO dans trois cas de figure, précise Hubert Blain. Chez les femmes ménopausées qui se plaignent de dorsalgies ou sont âgées de 70 ans ou plus, ou ont subi une perte de taille de 4 cm (ou de manière prospective de 2 cm ou plus). En cas de maladies chroniques à risque de fracture vertébrale (le cancer de la prostate et l’instauration de certains traitements hormonaux tels qu’anti-androgènes, anti-aromatases). Et enfin, lors d’une corticothérapie (› 5 mg/j sur plus de 6 mois (DMO + VFA). Le praticien doit désormais intégrer la FVA dans son raisonnement diagnostique et thérapeutique lorsqu’il a un doute sur une fracture vertébrale (douleur, perte de taille, autre fracture) et devant toute personne à risque (corticoïdes ou traitement hormonaux) » et doit se rapprocher du spécialiste effectuant la mesure de la DMO de ses patientes pour savoir si cet examen est disponible (seuls les ostéodensitomètres de dernière génération permettent la mesure couplée de la DMO et de la VFA ). Si ce n’est pas le cas, le dépistage des fractures vertébrales, en complément de la mesure de la DMO, sera effectué par la radiographie.
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