Vers une bithérapie inhalée corticoïde-bêta 2 mimétique à la demande ?

L'asthme modéré (GINA 2) relève actuellement d'un traitement inhalé par bêta 2 mimétique à la demande ou d'un traitement continu par corticoïde.

L'option vasodilatateur à la demande ne traite évidemment pas la composante inflammatoire de la pathologie asthmatique. Il est donc légitime de se poser la question du bénéfice risque d'une bithérapie inhalée à la demande intégrant un corticoïde chez ces asthmatiques ne relevant pas d'une bithérapie en traitement continu. Dans cette optique deux vastes études randomisées en double aveugle d'une durée d'un an ont été menées dans l'asthme modéré : SYGMA 1 et SYGMA 2. Elles ont comparé chez l'adulte et l'adolescent les traitements recommandés versus une bithérapie à la demande associant vasodilatateur et corticoïde, en l'occurrence formotérol (5 µg)/budésonide (200 µg) (Symbicort Turbuhaler).

Leurs résultats publiés dans le « New England Journal of Medicine » simultanément à leur présentation au congrès américain de pneumologie (AST) plaident sérieusement en faveur de cette stratégie thérapeutique. Ces deux études menées chacune sur plus de 4 000 asthmatiques ont permis de comparer plusieurs types de traitements inhalés : bêta 2 mimétique à la demande (terbutaline 0,5 mg) ; corticoïde en traitement de fond (budésonide 200 µg x 2/j) ; corticoïde en traitement de fond (budésonide 200 µg x 2/j) plus bêta 2 mimétique à la demande (terbutaline 0,5 mg) ; une association fixe bêta 2 mimétique/corticoïde (formotérol (5 µg)/budésonide (200 µg) à la demande.

Meilleur contrôle de la maladie

Comparativement au bêta 2 mimétique seul, la bithérapie à la demande est associée à un meilleur contrôle de la maladie. Le nombre de semaines où l'asthme était bien contrôlé (enregistrement électronique) est légèrement supérieur (34 % vs 31 %, p = 0,045). Mais surtout la bithérapie à la demande est associée à une réduction nette du nombre d'exacerbations sévères (0,07 vs 0,20 ; RR = 0,36). En revanche, par comparaison à un traitement continu par corticoïde, le nombre de semaines contrôlées est moindre (34 % vs 44 %) mais sans impact sur le taux d'exacerbations sévères qui ne diffèrent pas significativement dans les deux essais. Dans l'étude SYGMA 2, la bithérapie à la demande s'est montrée pas moins efficace - étude de non infériorité - que la corticothérapie en traitement de fond en terme d'exacerbations sévères.

La dose de corticoïde est pourtant bien différente. La dose journalière moyenne de corticoïde inhalé utilisée a été quatre fois moins importante dans le groupe sous bithérapie à la demande comparativement au groupe sous corticoïde en traitement de fond (dose évaluée à partir des enregistrements des prises). On est autour de 57 µg/j de budésonide dans le bras bithérapie à la demande contre 340 µg/j dans le bras budésonide en traitement continu. Pour le Pr Paul O'Byrne de l'Université McMaster (Canada) qui a commenté ces études à l'ATS, « la bithérapie inhalée bêta 2 mimétique/corticoïde va sûrement à l'avenir faire partie des stratégies de traitement de l'asthme modéré. Ces deux études sont en effet largement assez démonstratives pour nous amener à envisager une actualisation de nos recommandations. Pour autant doit-elle devenir le traitement de référence ? Cela reste à discuter. En revanche il est à peu près certain que cette nouvelle stratégie sera particulièrement intéressante pour les patients peu observants, en particulier chez les adolescents ».

(1) PM O'Byrne et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. NEJM 2018 ; 387:1865-76.

(2) E D Baterman et al. As needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. NEJM 2018;387:1877-87