CHAPITRE 2 : COMMENT TRAITER ?

› Ce choix repose sur les recommandations (1), les contre-indications des traitements, leur efficacité sur les risques de facture vertébrale (FV), non vertébrale (FNV) et du col fémoral (FESF) telle qu’elle ressort des études pivotales, la tolérance et l’adhérence aux traitements, fonction des conditions de prise, la rémanence de leurs effets, leurs effets extra-osseux et leur coût.

Il est efficace à la dose d’un cp à 60 mg par jour sur le risque de FV mais n’a pas d’effet démontré sur le risque de FNV et de FESF.

Le raloxifène est indiqué chez la femme récemment ménopausée, en l’absence de risque de fracture périphérique

Il est contre-indiqué en cas d’antécédent thrombo-embolique artériel ou veineux, d’insuffisance hépatique ou rénale sévère, de saignement gynécologique inexpliqué ou de cancer de l’endomètre. Il réduit, par contre, le risque de cancer du sein.

Il est indiqué chez la femme récemment ménopausée en l’absence de risque de fracture périphérique :

âge ≥ 70 ans (non remboursé après 70 ans) ; T-score fémoral ≤- 3 DS ; facteurs de risque de chute ; antécédent de fracture non vertébrale.

Sa tolérance est bonne en dehors de la survenue de bouffées de chaleurs, de jambes lourdes et du risque de complications thrombotiques veineuses ou artérielles.

L’alendronate 70mg et le risédronate 35mg à la dose de 1 cp par semaine et l’acide zolédronique en une perfusion annuelle de 5mg ont démontré leur efficacité sur le risque de FV, de FNV et de FESF. L’ibandronate, non efficace sur le risque de FNV et de FESF, a été déremboursé.

En cas de FESF, l’acide zolédronique (Aclasta®), seul traitement évalué dans cette condition, est préconisé, en première intention.

› Les bisphosphonates sont contre-indiqués en cas d’hypocalcémie, d’insuffisance rénale sévère et, pour l’alendronate, en cas de maladie de l’œsophage.

Leur tolérance à court terme est bonne en dehors des troubles digestifs, fréquents avec les bisphosphonates oraux, et du syndrome pseudo-grippal, qui accompagne parfois la perfusion d’acide zolédronique.

Il faut informer la patiente du risque (exceptionnel) d’ostéonécrose de la mâchoire et de la nécessité d’une bonne hygiène dentaire et d’une consultation annuelle chez son dentiste.

› Remboursé depuis octobre 2013, le dénosumab (Prolia®) est une nouvelle option thérapeutique dans l’ostéoporose. Cet anticorps monoclonal anti-RANKL inhibe puissamment et de façon rapidement réversible la résorption osseuse. Il est efficace en une injection SC de 60mg tous les 6 mois sur le risque de FV, FNV et FESF.

Il est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité et d’hypocalcémie. C’est le seul traitement anti-ostéoporotique autorisé en cas d’insuffisance rénale sévère.

Il est indiqué chez les patientes à risque élevé de fracture, en 2e intention, en relais des bisphosphonates administrés pendant au moins 3 mois consécutifs au cours de l’année précédant l’instauration de Prolia®.

Ses effets secondaires sont dominés par les risques de cellulite et d’eczéma. D’exceptionnels cas d’ostéonécrose de la mâchoire ont été rapportés.

C’est le seul agent ostéoformateur commercialisé. Sa prescription est réservée aux spécialistes. Il est contre-indiqué en cas d’hypercalcémie, d’antécédents d’irradiation du squelette ou de cancer et d’insuffisance rénale sévère. Il peut être responsable d’hypercalcémie, d’hypercalciurie, de douleurs des membres, de crampes, de nausées, de céphalées et de vertiges.

à la dose de 20µg par jour, par voie SC, pendant 18 mois, il réduit le risque de FV. Il doit être suivi d’un traitement anti-ostéoclastique pour potentialiser le gain de DMO.

Le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne du médicament vient de recommander le maintien sur le marché européen du ranélate de strontium, un agent découplant, en cas de contre-indication aux autres traitements anti-ostéoporotiques et en l’absence de contre-indications cardio-vasculaires, chez le sujet de moins de 80 ans sous réserve d’un suivi médical rapproché.

Il n’est plus proposé qu’en cas de ménopause récente avec troubles du climatère et intolérance ou échec des autres traitements.