CHAPITRE 3 : QUELS TRAITEMENTS EN ASSOCIATION ?

› Le calcium et la vitamine D ne peuvent prétendre prendre la place des traitements anti-ostéoporotiques spécifiques : l’association de vitamine D et de calcium ne réduit que de 8% le risque de fractures et de 16% le risque de fractures du col fémoral.

› L’insuffisance vitamino-calcique est une cause de non-réponse à ces traitements et une supplémentation vitamino-calcique est souvent nécessaire en association.

Des apports quotidiens de 1200 mg de calcium sont recommandés. Une adaptation du régime alimentaire doit être préférée, à partir des produits laitiers, mais aussi des légumes verts à feuilles (chou frisé, tofu, brocoli), des fruits secs (amandes, noix) ou de quelques eaux minérales (Hépar, Contrexéville …). Une inappétence ou une intolérance aux produits laitiers nécessitent une supplémentation mais il nous faudra souvent vaincre les réticences de nos patientes, alertées des effets délétères supposés des produits laitiers et des suppléments calciques.

Des apports quotidiens de 1000 à 1500 UI de vitamine D sont recommandés, qu’il est difficile d’atteindre par la seule consommation de poisson, de beurre et d’œufs. Une supplémentation doit être souvent proposée, adaptée au taux de 25(OH)D (3) (lire E1).

De nouvelles données, présentées le 4 octobre 2013 au 35e congrès de l’ASBMR, apportent des éléments rassurants concernant l’éventuel risque cardiovasculaire des apports calciques, sous réserve d’une utilisation répondant au bon sens clinique (« La sagesse est la voie du juste milieu : ni trop ni trop peu. »)

Le stress mécanique régule la formation osseuse et le défaut de charge qui accompagne l’immobilisation conduit à une perte osseuse. Un travail musculaire régulier et des exercices de mise en charge (marche, danse, jogging, montée d’escaliers, séances de step), adaptés, bien évidemment, à l’âge et à l’état physique de la patiente sont donc recommandés.

Nous ne pouvons qu’encourager nos patientes ostéoporotiques à cesser de fumer, tant pour leur os … que pour leur santé en général. Et si la crainte d’une prise de poids perturbe leur motivation, la pratique d’une activité physique et un changement de comportement alimentaire ne peut que les aider … à faire de vieux os.

Il nous revient de « toiletter » l’ordonnance pour supprimer chaque fois que possible les médicaments délétères pour l’équilibre (psychotropes, somnifères, hypotenseurs, …) et de corriger les comorbidités susceptibles de favoriser les chutes (hypotension artérielle, troubles de la vue …). De simples corrections d’un environnement à risque perçu lors d’une visite (éclairage, parquet, tapis, câbles, …) permettent d’éviter bien des fractures. Le taï-chi, le yoga, permettent d’améliorer l’équilibre.

› Toute maladie chronique, a fortiori peu symptomatique comme l’ostéoporose, pose le problème de l’observance au long cours d’un traitement dont les effets favorables ne sont pas perceptibles par le patient et les effets secondaires sont redoutés.

La relation médecin – malade joue un rôle essentiel dans l’observance du traitement. Une éducation thérapeutique au sein d’unités spécialisées pourra aider à passer un cap difficile en cas d’impasse.