En cas d’échec et de survenue de nouvelles fractures, en cas d’intolérance et d’arrêt prématuré du traitement de première ligne, si les conditions de l’arrêt du traitement ne sont pas réunies alors même qu’aucune fracture ne s’est produite en fin de première séquence, il nous faudra convaincre nos patientes d’accepter un traitement de seconde ligne ce qui est loin d’être facile, comme en témoignent les études d’adhérence des traitements anti-ostéoporotiques à court et à long terme.
Son choix nécessite de bien peser la balance bénéfice/risque/coût du traitement.
Le tériparatide est à envisager si la réévaluation révèle deux fractures vertébrales. Ses effets sur la DMO sont moindres en seconde ligne, au décours d’un traitement anti-ostéoclastique.
La poursuite du bisphosphonate de première ligne peut être envisagée
Les deux études randomisées consacrées à l’efficacité anti-fracturaire à long terme des bisphosphonates montrent une réduction du risque de FV mais non de FNV lors de la poursuite du traitement bisphosphonate. Les risques (exceptionnels) de fracture fémorale atypique et d’ostéonécrose de la mâchoire lors des traitements prolongés font que la poursuite des bisphosphonates au-delà de 5 ans n’est généralement recommandée que dans la population la plus à risque, celle dont le T-score fémoral reste < à -2.5 DS ou à – 2 DS en cas de fracture prévalente.
Le switch du bisphosphonate au dénosumab est parfois nécessaire
Le relais du bisphosphonate par le dénosumab, chez les patientes à risque élevé de fracture, en cas d’échec ou d’intolérance aux bisphosphonates, est intéressant : le gain de DMO après le switch de l’alendronate vers le dénosumab est supérieur à celui obtenu en poursuivant l’alendronate, notamment si le niveau de remodelage reste élevé malgré une bonne observance apparente. Il pourrait aussi améliorer l’adhérence au traitement.
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