Aucune surprise avec cette mise à jour, selon le Pr Ariel Cohen, chef de service de cardiologie des hôpitaux de l'est parisien, mais des positions qui vont dans le sens des recommandations européennes de 2016 de l'European Society of Cardiology (ESC).
« À la lumière des données récentes de la littérature, les Américains ont modifié les niveaux de preuve de certaines recommandations concernant la gestion de la fibrillation atriale », indique le Pr Cohen. Voici les points qui ont fait l'objet d'actualisation majeure.
• La warfarine a un niveau de preuve supérieur aux anticoagulants oraux directs (AOD) dans le traitement de la fibrillation atriale à risque thromboembolique élevé chez des patients ayant un score CHA2DS2-VASc (score évaluant le risque embolique dans la fibrillation atriale) supérieur ou égal à 2 chez l'homme et 3 chez la femme (niveau de preuve A pour la warfarine versus B pour les AOD). « Les Européens considèrent qu'il y a une non-infériorité entre ces anticoagulants oraux », précise néanmoins le Pr Cohen.
• Une cardioversion ne pouvait être mise en place que sous héparine ou warfarine. Désormais le niveau de preuve est jugé suffisant (niveau B) pour que ce traitement soit réalisé chez des patients sous AOD également, à la condition d'être sûr de l'observance, en l'absence de test d'hémostase préalable disponible. « Contrairement à l'Europe, les Américains ont attendu que toutes les molécules aient prouvé leur innocuité avant de donner un niveau de recommandation équivalent », indique le Pr Cohen.
• Quand un patient sous anticoagulant doit subir un geste à risque hémorragique, il n'est pas bénéfique d'arrêter l'anticoagulant et de mettre en place un traitement relais par héparine en amont de l'utilisation d'un antidote, sauf cas exceptionnel. « Cela fait aujourd'hui consensus, car aucun bénéfice n'a été démontré en termes de réduction du risque ischémique et il existe même un surrisque hémorragique », détaille le Pr Cohen.
• L'antidote pour le dabigatran, l'idarucizumab, a désormais un niveau de preuve suffisant (niveau B). Pour le Pr Cohen, « cette information est utile pour des cas d'urgence rares où il est nécessaire de réverser l'effet de l'anticoagulant ».
• Lorsqu'il est nécessaire d'associer un AOD et un antiagrégant plaquettaire, le clopidogrel doit être préféré au prasugrel (niveau B). « C'était déjà le cas, mais le niveau de preuve a changé », note le Pr Cohen.
• En cas de contre-indication aux anticoagulants ou d'événement hémorragique grave sous anticoagulant, une intervention percutanée consistant à fermer l'auricule peut être proposée. « Le niveau de preuve reste modeste (B) », précise le Pr Cohen.
• Concernant les patients porteurs de dispositifs implantables, l'enregistrement d'épisodes d'arythmie à haute fréquence doit inciter à rechercher une fibrillation atriale (niveau B). « En Europe, ces patients sont déjà surveillés étroitement », ajoute le Pr Cohen.
• Il est désormais recommandé de mettre en place un dispositif implantable de type Holter (niveau B) chez les patients ayant fait un AVC de cause indéterminée pour optimiser le dépistage de la fibrillation atriale, ce qui est déjà le cas en Europe.
• Enfin, cette mise à jour met l'accent sur l'effet bénéfique de la perte de poids (niveau B).
« Un certain nombre de recommandations avaient été anticipées en Europe. Cette mise à jour américaine confirme ainsi leur bien-fondé », conclut le Pr Cohen.
January C. et al. Circulation https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665, 2019
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