Hôpitaux publics : l’Igas prône un big bang territorial et serre la vis sur les effectifs médicaux

Rendu public le 18 février 2026, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) dresse un constat implacable de la situation financière des hôpitaux publics, extrêmement dégradée. Pour redresser la barre, les experts avancent une série de solutions fortes et structurelles au parfum de programme politique pour qui voudra bien s’en saisir.

En 2024, les hôpitaux publics affichent un déficit « jamais atteint » de 2,9 milliards d’euros régulièrement dénoncé par la Fédération hospitalière de France (FHF), dans un contexte où la branche maladie de la Sécurité sociale est elle aussi dans le rouge à hauteur de 16 milliards d’euros. Depuis deux ans, ce creusement « exceptionnel » du déficit hospitalier s’aggrave d’un milliard supplémentaire par an.

Dans ce contexte, l’Igas prévient : il y a urgence à agir. Hors mesures nouvelles et effet volume, les besoins de financement pourraient augmenter de trois milliards d’euros par an en moyenne, « ce qui pourrait mettre en péril la continuité des prises en charge ». L’ordonnance ? Un renforcement de l’efficience à tous les étages à la faveur d’une recomposition territoriale.

Supprimer 3 600 postes médicaux, réguler l’intérim et le TTA

L’heure n’étant pas à la dentelle, la mission propose de lancer sans délai un « plan de consolidation » visant un retour à l’équilibre d’ici 2029. Elle estime que la politique actuelle consistant à inciter à l’activité tout en contrôlant les dépenses est insuffisante au regard de la dégradation des finances hospitalières.

Plutôt qu’une adaptation, c’est donc « une transformation de l’organisation hospitalière territoriale [qui] est nécessaire pour assurer la pérennité du système hospitalier public ». Première étape pour parvenir à cet objectif : cesser d’« alimenter encore plus la spirale déficitaire » en « réinterrogeant l’ensemble des projets d’investissements du Ségur, en particulier si les travaux ne sont pas encore lancés, […] sous l’angle de la soutenabilité financière ».

Les inspecteurs ne font pas de concession sur la masse salariale – les effectifs médicaux étant considérés comme trop coûteux par rapport à la productivité attendue. Entre 2019 et 2023, le nombre de praticiens hospitaliers a progressé de 8,7 % (+ 10 000 ETP), dont + 5,6 % pour les seuls médecins seniors (+ 4 000 ETP), indique le rapport. Dans le même temps, les charges liées au temps de travail additionnel (TTA) ont augmenté de 100 millions d’euros en 2023 par rapport à 2019 (+ 11,8 % par an), alors même que l’activité était inférieure à celle enregistrée avec des effectifs plus restreints. Dès lors, « concernant les recrutements médicaux, la situation financière oblige à réinterroger la pertinence de chaque remplacement et de chaque création de poste », tranche l’Igas. Dans la même veine, l’Igas appelle à « poursuivre la régulation de l’intérim médical et paramédical, dont les montants ont augmenté de 128 % entre 2019 et 2022 ».

Mais les inspecteurs vont encore plus loin dans leur logique. Ils estiment qu’en « conservant le niveau d’activité observé en 2023, [les hôpitaux] pourraient réduire leurs effectifs médicaux de l’ordre de 3 600 ETP (…) pour retrouver le volume économique par ETP observé en 2018. Un tel niveau de productivité permettrait de réaliser 380 000 séjours supplémentaires, soit une progression du nombre de séjours de +2,3 % ». Le message est limpide sur la dégradation de la performance interne des établissements : si la productivité médicale n’est pas au rendez-vous, maîtriser davantage la masse salariale est la voie à suivre.

La situation est d’autant plus grave qu’un autre rapport d’expertise (Igas) vient d’évaluer l’ampleur de la sous-compensation aux hôpitaux (par l’État) des revalorisations salariales du Ségur, à hauteur de la somme colossale de 1,7 milliard d’euros (sur la période 2020-2024).

Les PH missionnés « au service du territoire »

Le plan de consolidation global repose sur trois principaux leviers permettant d’améliorer la performance médico-économique : accélérer le virage ambulatoire (avec révision des besoins en lits et effectifs) et l’hospitalisation à domicile (HAD), pousser plus avant la réforme jugée inaboutie des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et réorganiser davantage l’offre selon une logique graduée. « L’évolution du rôle de l’hôpital public est déjà à l’œuvre », note la mission, mais « elle se heurte cependant encore trop à la vision historique de l’hôpital, qui valorise le capacitaire en lits et l’activité des plateaux techniques ». Et d’insister : « Une relance de la politique de réorganisation de l’offre hospitalière semble aujourd’hui indispensable. »

Sans être révolutionnaire, l’Igas plaide pour une « doctrine nationale » territorialisée plus lisible, distinguant soins de proximité et soins de recours, et pour un renforcement des outils existants dans cette logique (hôpitaux de proximité, consultations avancées, télémédecine, équipes médicales de territoire) afin d’apporter de la souplesse à la réponse sanitaire. À ce titre, le statut des praticiens hospitaliers « pourrait évoluer pour prévoir l’obligation de consacrer, en tant que de besoin, une quotité du temps de travail au service du territoire ».

Autre levier : conditionner des financements pluriannuels 2026-2029 à l’atteinte d’objectifs contractuels avec les ARS, dans une logique de carotte budgétaire, au niveau de chaque groupement hospitalier de territoire (GHT). Au menu : mutualisations, pertinence des soins, efficience… « La mission ne mésestime pas les transformations que la mise en œuvre de ses recommandations impliquera pour les communautés hospitalières, conclut l’Igas (…) Toutefois, la gravité de la situation financière (…) rend ces évolutions indispensables à la consolidation du système hospitalier public, une pierre angulaire du système de santé français aux côtés de l'hospitalisation privée et de la médecine de ville ». Le diagnostic est posé, reste à savoir si le corps hospitalier acceptera le traitement.