Les angles morts de la T2A épinglés 

Instaurée à l'hôpital public en 2004 par souci d'efficience en lieu et place d'une dotation globale, la tarification à l'activité (T2A) constitue 63 % des ressources des établissements publics. 

Mais ce mode de financement prend-il en compte tous les aspects du travail des soignants ? Alors que le gouvernement entend plafonner la T2A à 50 % du budget des hôpitaux afin de privilégier la qualité et la pertinence des soins plutôt que le volume d'activité, la chercheuse Marie-Astrid Le Theule apporte une réponse pour le moins critique à cette question.

Dans un documentaire intitulé « Le prix de la vie » projeté mardi 3 mars au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM) de Paris, la maître de conférences sonde le service de médecine gériatrique de l'hôpital Simone Veil d'Eaubonne (Val-d'Oise) pour y comprendre les effets de ce modèle de financement dans la prise en charge des patients. À travers l'expérience du Dr Christian Batchy, chef de service, elle met en image les différents aspects du métier des soignants qui n'entrent pas en compte dans le calcul de la T2A. Ainsi voit-on successivement le gériatre au téléphone s'évertuant à trouver des lits libres ou au chevet de ses patients prenant le temps de les rassurer.

Outre ce « travail invisible », le documentaire met aussi en évidence le travail d'équipe et les réunions nécessaires au bon diagnostic des malades. Il pointe par ailleurs le travail d'accompagnement des proches des patients en fin de vie réalisé par les équipes. Deux éléments à part entière dans l'activité des soignants et oubliés par le modèle de tarification actuel.

Enjeux de gouvernance

« La T2A ne finance que ce qui est mesurable », résume le Pr André Grimaldi lors d'une discussion à l'issue de la projection. Pour le diabétologue émérite et ardent défenseur de l'hôpital public, la montée en puissance de la T2A (avec un passage à 100 % au 1^er janvier 2008) a plongé les établissements dans « un système fou qui impose une logique marchande ». Pourtant, insiste-t-il, le modèle économique a commencé à véritablement « se casser » en 2017, les hôpitaux enregistrant pour la première fois une baisse d'activité. 

Derrière le mode de financement d'un hôpital se cachent aussi des enjeux de gouvernance, assure le Pr Grimaldi. « Avec la T2A, on confie le pouvoir aux managers alors qu'avec la dotation globale, les médecins avaient encore leur mot à dire », analyse le PU-PH de la Pitié-Salpêtrière. Et de conclure : « le vrai ministre de la Santé, c'est désormais le ministre du Budget ! »

Une position largement partagée par le Pr Stéphane Velut, chef de service au CHU de Tours. « La vulnérabilité est inestimable. Or, pour Bercy, paradoxalement, ce qui est inestimable ne vaut rien », tacle à son tour le neurochirurgien. Partant de cette analyse, le PU-PH regrette l'incapacité des « gestionnaires » à saisir la complexité de l'hôpital et de « ses alcôves ». « Ils assimilent l'hôpital à une cohorte de travailleurs », tance-t-il.