Fluidifier le parcours de soins

« L’asthme est responsable de près de 900 décès chaque année, un chiffre inacceptable », martèle le Pr Nicolas Roche, président de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), à quelques jours de la Journée mondiale de l’asthme, le 1^er mai prochain. La France compte quelque 4 millions d’asthmatiques. Cette maladie chronique émaillée d’accès aigus est chaque année à l’origine de 200 000 consultations aux urgences, souvent de personnes ayant un asthme intermittent, et de 100 000 hospitalisations. Pour réduire la morbimortalité liée à l’asthme, il est essentiel d’améliorer la prise en charge des patients, avant, pendant et après les épisodes aigus.

Plusieurs facteurs concourent à une insuffisance dans le traitement de l’asthme : le sous-diagnostic et la sous-évaluation de sa sévérité, sa banalisation, le retard de réaction des patients mais parfois aussi des soignants, la mauvaise observance thérapeutique, la mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation et l’appartenance à un milieu socio-économique défavorisé. À côté du sous-traitement, d’autres facteurs de risque d’exacerbations sont bien connus : les comorbidités telles qu’une rhinite ou un reflux gastro-œsophagien, le tabagisme, la pollution, l’exposition aux allergènes et l’obésité.

Pas de risque à surtraiter

Il faut améliorer la connaissance des critères de gravité et de la conduite à tenir en cas exacerbation, car « la reconnaissance précoce de la gravité de la crise permet son amélioration rapide », souligne le Pr Patrick Plaisance, chef du service des urgences à l’hôpital Lariboisière (Paris). En cas de crise inhabituelle, une consultation aux urgences est impérative, en passant par un transport médicalisé en présence de certains critères comme la polypnée, la parole difficile avec phrases hachées ou la résistance au traitement bronchodilatateur.

« La prise en charge initiale aux urgences se fonde sur le trio aérosol de bêta-2 mimétiques, oxygénothérapie et corticoïdes, sans hésitation même dans un contexte infectieux, insiste le Dr Gilles Mangiapan, du service de pneumologie du CHI de Créteil. Ce traitement doit être administré à tous les asthmatiques. Il n’y a pas de risque à surtraiter un asthme sans gravité, alors que sous-traiter un asthme grave expose à un risque majeur. »

À la sortie des urgences, le traitement de fond doit être majoré ou mis en place, mais le patient doit impérativement être rapidement réévalué. L’étude Asur-2 a montré que près de 40 % des asthmatiques récidivent dans le mois qui suit le passage aux urgences. C’est en particulier sur cette prise en charge en aval des urgences que des progrès doivent être faits pour fluidifier le parcours de soins. « Il faut travailler à mettre en place des filières organisées en réseau, et permettre aux patients ayant fait une crise sévère de disposer d’un plan d’action d’urgence personnalisé », plaide le Dr Mangiapan.

Des solutions locales à trouver

Les résultats de l’étude Érasme, qui seront bientôt publiés, sont à cet égard très encourageants. Cet essai multicentrique national a suivi pendant dix mois 320 patients dans 28 centres en France. Dès le service des urgences, les patients ont répondu à un questionnaire évaluant la façon dont ils géraient leur maladie, et se sont vu proposer un suivi téléphonique pendant six mois. Les appels étaient passés par des infirmières dédiées et formées, qui délivraient des conseils. Grâce à ce suivi, le taux de reconsultation aux urgences a été inférieur à 10 %, alors que, parallèlement, 75 % des patients ont revu leur médecin généraliste ou leur pneumologue. Autre initiative : la mise en place de séances d’éducation thérapeutique dès les urgences, comme cela se fait à Tours. « Il est difficile d’envisager une organisation uniforme au niveau national ; il faut plutôt que des solutions soient trouvées localement, en fonction des ressources disponibles », a expliqué le Pr Roche.

Pour les praticiens, un outil d’éducation thérapeutique, Zéphir, est accessible sur le site de la SPLF (https://splf.fr/videos-zephir/). Il s’agit d’un annuaire complet des différents types de dispositifs, classés par indications, enrichi de vidéos de démonstration de leur utilisation. Les patients peuvent également se référer à Sophia, le service d’accompagnement de l’Assurance-maladie, ou à l’application Asthme Agir pour les mesures à prendre en cas d’urgence. Cette dernière, développée par Laurence Meyer dans le cadre de son association Dove United, rappelle aux asthmatiques les cinq règles à suivre en cas de crise sévère, et va proposer un service de géolocalisation pour indiquer le service d’urgences le plus proche.

Conférence de presse à l’occasion de la Semaine de l’asthme (du 30 avril au 6 mai 2018)