Négociations conventionnelles, grève des médecins les 1er et 2 décembre mais aussi lutte contre la fraude, actions contre les rendez-vous non honorés, rémunération d'une future 4e année de DES… Thomas Fatôme, directeur général de l'Assurance maladie, partage ses priorités et propositions avec Le Généraliste.
Après une première réunion conventionnelle écourtée le 9 novembre, vous avez mené des réunions bilatérales avec les syndicats les 24 et 25 novembre. Qu’en est-il ressorti ?
Thomas Fatôme : L’ensemble des syndicats sont venus et ont participé aux réunions bilatérales. Avec chacune des délégations, nous avons à la fois échangé sur les orientations de l’Assurance maladie et sur leurs priorités sur les différents sujets. J'ai également présenté nos premières propositions sur l'accès territorial aux soins, gain de temps médical, assistants médicaux, lutte contre les déserts médicaux, soins non programmés… Je me félicite que ces réunions bilatérales aient permis de démarrer ces discussions, à la fois sur des propositions très opérationnelles et également sur un échange de vues transversales.
Une demande des syndicats le 9 novembre était de placer la question des rémunérations en priorité dans les discussions. Que leur répondez-vous ?
T. F. : Un certain nombre de syndicats ont fait des propositions plus ou moins précises sur des sujets de revalorisation. Et je leur ai confirmé que la convention médicale porterait des mesures de revalorisation avec un certain nombre de priorités, sur la médecine générale et certaines spécialités cliniques. Cela concernera des actes, des consultations, possiblement également une augmentation de certains forfaits. Nous aurons également à traiter de l’articulation entre la réforme des actes techniques à travers les travaux du Haut Conseil de la nomenclature, attendus plutôt à la fin de l’année 2023, et l’exercice conventionnel. Je leur ai confirmé qu’on avait besoin de travailler à la fois sur la nature des revalorisations et aussi sur le contenu des engagements que les médecins seraient amenés à prendre dans le cadre de cette convention. La négociation conventionnelle doit avancer sur ses deux jambes : améliorer l’accès aux soins des patients et améliorer l’attractivité de la médecine libérale.
Par ailleurs, le ministre de la Santé a adressé un courrier aux syndicats libéraux sur les sujets de retraite (ASV). Et, sur le secteur 2, les discussions se poursuivent. Il n’est bien évidemment pas question de changer les règles du jeu. C’est une question de réglage technique des textes.
Ces négociations interviennent dans un contexte difficile pour la médecine générale. Un mouvement de grève des médecins est prévu le 1er et le 2 décembre. Quel message adressez-vous aux généralistes qui prévoient de faire grève ?
T. F. : Ces négociations conventionnelles sont un moment important pour l’avenir de la médecine libérale, à laquelle l’Assurance maladie est particulièrement attachée. Nous sommes lucides sur l’état de la situation, qui peut provoquer, du côté des patients, des difficultés d’accès aux soins, et, du côté des médecins libéraux, de l’épuisement professionnel ou des dégradations des conditions de travail. Cette situation, elle est surmontable parce que nous voulons donner à la médecine libérale les moyens organisationnels, financiers, en termes de ressources humaines, pour pouvoir surmonter ces problèmes. Je suis évidemment attentif aux revendications. Je sais aussi que les médecins sont attentifs à assurer la continuité des soins et la prise en charge de leurs patients.
Vous avez aussi appelé à « renforcer l’attractivité de la médecine libérale » dans votre propos préliminaire. Pourtant, pour la médecine générale, l’ajout d’une 4e année au DES fait craindre une baisse du choix de cette spécialité. De quels leviers disposez-vous ?
T. F. : Comme vous le savez les travaux se poursuivent sur les contours de cette 4e année pour en faire une vraie dernière année qui mélange fin de la formation, qualité de l’accompagnement et découverte de l’exercice ambulatoire. L’Assurance maladie est prête à faire que les conditions de rémunération soient attractives, à la fois pour les jeunes et pour les maîtres de stage, pour que nous ayons plus de praticiens pour accompagner ces jeunes.
Sur la lutte contre la fraude, de nombreux médecins dénoncent la méthode s’appuyant sur l’extrapolation, figurant dans le PLFSS. Pouvez-vous nous expliquer ?
T. F. : L’article 44 du PLFSS que vous évoquez est un dispositif technique qui permet, une fois que vous avez contrôlé une partie de l’activité d’un professionnel, d’éventuellement l’extrapoler sur une base contradictoire, qui doit être statistiquement pertinente et qui doit permettre aussi une discussion avec l’intéressé et, le cas échéant, un accord sur un niveau d’indu que l’Assurance maladie récupérerait. Ce dispositif s’inscrit dans une politique plus large : lutter contre les fraudes à l’Assurance maladie des professionnels de santé, des assurés et des entreprises. Nous avons partagé nos premiers résultats sur la fraude des médecins généralistes. Ce ne sont que quelques pourcents de praticiens, pour quelques pourcents des dépenses. Le problème, c’est qu’avec l’Assurance maladie, quelques pourcents des dépenses, cela fait tout de suite des montants importants !
Sur l’orientation visant à garantir l’accès aux soins, vous avez cité plusieurs mesures. La première vise à repenser les aides démographiques. Comment cela se traduira-t-il ?
T. F. : Nous avons fait une première mise de jeu lors de ces réunions bilatérales. Un contrat unique avec une augmentation de 30 % du forfait médecin traitant pour tous les médecins qui s’installent dans les ZIP, ainsi que les médecins déjà installés dans ces zones sous-denses. Cette proposition a eu un accueil plutôt favorable de nos partenaires conventionnels. Nous avons également proposé 30 % d’augmentation du forfait médecin traitant pour tous les jeunes médecins qui s’installent moins de trois ans après leur sortie d’études. Notre troisième proposition porte sur la consultation avancée des spécialistes qui exercent hors des zones sous-denses dans les zones sous-denses. Ces propositions datent de la semaine dernière, nous allons sûrement les enrichir des retours des syndicats de médecins.
Quelles sont vos propositions sur le service d’accès aux soins ?
T. F. : Nous avons proposé aux médecins libéraux de pérenniser la mesure de majoration à 15 euros sur les soins non programmés et la mesure sur la régulation à 100 euros. Et donc de supprimer l’indicateur 9 du volet 2 du forfait structure. Il y a des sujets plus opérationnels de déploiement du SAS qui relèvent à la fois des agences régionales de santé et, sur le terrain, des hôpitaux et des professionnels de santé de ville. Notre objectif est de donner un cadre financier le plus clair possible. Mais notre priorité sur les soins non programmés est, avant tout, de construire des équipes auprès des médecins traitants pour les aider à être en capacité de répondre à une demande de leurs patients, de recréer un réflexe pour la population de se tourner vers son médecin traitant et son équipe. Consolider des dispositifs autour du SAS est important mais cela doit être subsidiaire par rapport à la création de ces équipes auprès des médecins traitants, prioritaires pour nous.
Sur l’orientation concernant la qualité des soins, la pertinence et la santé publique, quelle sera la place du généraliste dans les rendez-vous de prévention ?
T. F. : Sa place a vocation à être centrale. C’est l’une des fonctions du médecin traitant de prendre en charge la santé globale de sa patientèle. On ne fera pas de bilan de prévention sans lui, ça n’aurait aucun sens. Et, en même temps, on imagine mal que le médecin traitant le fasse tout seul, parce que c’est un chantier très important qui va nécessiter des ressources. Et donc d’autres professionnels de santé pourront certainement accompagner et être des effecteurs, eux aussi, de ces bilans de prévention.
Les médecins alertent sur l’augmentation des rendez-vous non honorés, envisagez-vous des mesures ?
T. F. : C’est un vrai sujet, a fortiori dans une période où le temps médical est précieux. Je ne suis pas sûr que cela relève directement du champ conventionnel, ni de la compétence de l’Assurance maladie. Pour autant, nous travaillons à mieux accompagner les assurés et mieux communiquer sur la bonne utilisation des ressources de notre système de santé. L'Assurance maladie va s'engager en 2023 pour rappeler les bonnes pratiques toutes simples qui régissent ce système : quand on a un rendez-vous médical, on s'y rend ; quand on reçoit des conseils d’un professionnel de santé, on les suit ; quand on a des besoins de soins non programmés, le réflexe c’est le médecin traitant, le numéro des soins non programmés et, à la fin, les urgences. Sans doute avons-nous besoin de mieux informer, accompagner et limiter les effets d’un réflexe consumériste de l’accès aux soins.
Allez-vous faire évoluer la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) ?
T. F. : Cela fait partie des orientations. C’est à la fois un outil important, plus efficace que ce qu'on en dit parfois, mais qui a besoin d’être simplifié, concentré sur moins de priorités et recentré sur des enjeux de santé publique et de prévention. Dans les jours qui viennent, nous ferons de premières propositions aux syndicats médicaux. Le bilan, nous l’avons fait de manière assez approfondie avec eux, en partageant des éléments qualitatifs et quantitatifs. Nous avons également dit notre disponibilité à étendre la Rosp à d’autres spécialités. Il est aussi possible d’imaginer des cycles, par exemple un engagement de deux ans sur une liste d’indicateurs mesurés. Quand les résultats sont atteints, on passe à autre chose ; quand ils ne sont pas atteints, on les garde mais on promeut d’autres dispositifs d’accompagnement des professionnels.
Quelles seront les actions sur la pertinence des prescriptions ?
T. F. : Nous avons des leviers de différentes natures. En premier lieu, nos politiques d’accompagnement « classiques », que nous reprenons après la crise Covid. Nous déployons une campagne vers les médecins généralistes sur le bon usage des antibiotiques en leur donnant des outils numériques de data visualisation. Progressivement, et assez rapidement, nous allons leur donner la capacité à consulter ces données régulièrement, se comparer à d’autres professionnels du même territoire.
Deuxième point : nous voulons aller plus loin dans le dispositif « gagnant-gagnant » d’intéressement. Nous l’avons déployé pour les biosimilaires dans le cadre de l’avenant 9. Un médecin prescrit davantage de biosimilaires : nous répartissons les gains entre l’Assurance maladie et le praticien. Nous voulons le faire de façon plus importante. Une chose qui n’a peut-être pas été suffisamment vue dans le rapport "charges et produits" de cette année : un médecin généraliste génère par sa pratique près de 750 000 euros de remboursements annuels pour la prise en charge de ses patients. Je ne dis pas qu’il coûte cet argent mais il le génère, par ses prescriptions de médicaments, de dispositifs médicaux, de radiologie, d’arrêts de travail, etc. Ce qui est normal. Mais un des enjeux de la Convention, c'est aussi de savoir si on arrive à trouver des leviers pour modérer l’évolution de ces dépenses-là. Pour en redistribuer une partie, pour réduire le déficit de l’Assurance maladie et pour mieux rémunérer les médecins.
Troisième point : construire des outils numériques qui aident à des parcours de soins moins redondants, à ce que le médecin ait davantage d’informations sur les prescriptions de son patient, à ce qu’il sache quand les résultats de biologie sont disponibles, etc. C’est l’ordonnance numérique, Mon espace santé… ce qui ne produira pas des économies demain matin, puisque ce n’est pas le but recherché. Mais un parcours de soins avec moins d’examens inutiles et une meilleure circulation de l’information, c'est un parcours de soins plus efficient.
Vous souhaitez assouplir le cadre des assistants médicaux. Comment allez-vous travailler avec les collectivités pour trouver des locaux adaptés et avec les organismes de formation ?
T. F. : Ce sont des sujets qui n’entrent pas directement dans le champ de l’Assurance maladie. Nous en avons parlé avec les ministres François Braun et Agnès Firmin Le Bodo et leurs équipes pour voir comment, avec les représentants des collectivités territoriales, nous pouvions construire des discussions et comment mobiliser ce levier. Même chose sur les sujets de formation, avec le ministère de la Santé et celui du Travail, comment nous pouvions alléger le cursus des assistants qui est trop lourd… Mais ce n’est pas complètement dans nos mains.
Je saisis cette occasion pour préciser un point : les 10 000 assistants médicaux, qui sont la cible que le ministre a évoquée, ne sont pas un plafond ! Si, demain, il y a 20 000 assistants médicaux, je serais un directeur général de l’Assurance maladie heureux ! La question reste de savoir comment provoquer le déclic. Nous avons fait des propositions très simples : pas de différence selon les zones, un emploi temps plein possible pour tous, pas de lien avec l’exercice coordonné, confirmation que l’aide est pérenne. Sur ce dernier point, qui suscite beaucoup de questions : dès lors que les objectifs sont atteints, l’aide reste pérenne. La mise de jeu est là. Si les syndicats ont d’autres propositions, nous sommes très ouverts pour faire sauter les verrous.
Trois ans après le début du dispositif, tous les objectifs ont-ils été atteints ?
T. F. : Je le redis et le martèle : avoir un assistant médical ne signifie pas travailler davantage mais prendre en charge davantage de patients, dans une autre organisation. Tout le monde n’a pas atteint tous les objectifs. Toutefois, en moyenne, les objectifs sont largement atteints. Notre travail sera donc d’accompagner ceux qui n’ont pas atteint les objectifs pour comprendre pourquoi et renforcer notre accompagnement. Et pour ceux qui les ont atteints, les remercier et leur dire qu'on va rester à leur côté, puisque l’aide est bien de nature pérenne. Honnêtement, le dispositif marche. Nos travaux sur les assistants médicaux depuis 2019 montrent que ceux qui ont choisi d’en recruter un prennent en charge en moyenne 10 % de patients en plus… sans travailler plus ! Ils rapportent aussi que leurs conditions de travail se sont améliorées…
Vous voulez également renforcer la coopération avec les autres professions de santé, comme les infirmiers. Que comptez-vous mettre en place ?
T. F. : Nous voulons rendre beaucoup plus faciles différentes sortes de coopération. Il y a des infirmiers, des infirmiers en pratique avancée, des infirmiers Asalée : comment pouvons-nous rendre possibles différentes coopérations entre médecins et infirmiers selon plusieurs formules ? Nous n’avons pas de modèle unique. En revanche, notre conviction est que l’équipe médecin-infirmier peut produire à la fois une meilleure qualité de prise en charge, de meilleures conditions de travail pour les professionnels de santé et ce fameux gain de temps dans la prise en charge.
Quelle serait donc votre vision pour l’avenir de la médecine générale ?
T. F. : Une des priorités de cette négociation est de renforcer le rôle du médecin généraliste traitant. Les deux qualificatifs ont leur importance. L’Assurance maladie a investi depuis presque vingt ans sur le médecin traitant et souhaite lui donner les moyens, par la construction d’équipes, la simplification de sa vie administrative et professionnelle, de rester un acteur clé de la prise en charge des patients. Le tout dans un parcours de soins organisé, en relation avec la médecine spécialisée. Nous avons besoin des médecins généralistes traitants, qui voient un million de patients par jour. Et nous avons besoin de les aider à prendre en charge les 600 000 personnes en affection longue durée, aujourd’hui, qui n’ont pas de médecin traitant. Il y a consensus chez les spécialistes et généralistes pour dire que c’est prioritaire. Nous devons leur donner les moyens de s’organiser pour pouvoir répondre à cette mission et continuer à s’engager pour leurs patients et leurs territoires.